ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПАТОГЕНЕЗА (13.04.2009)

Автор: Ярема Василий Иванович

Следовательно, в условиях усиленного образования и оттока лимфы осуществляется активное вымывание и удаление из тканей в лимфу токсинов, бактерий и продуктов нарушенного метаболизма.

Для регуляции иммунитета у 14 больных в процессе проведения лимфоплазмосорбции мы применили квантовую ультрафиолетовую лимфотерапию.

Реинфузия облученной 500 нм лимфы приводила к повышению коэффициента бактерицидной активности лимфоцитов с 1,35 до 1,72 условной единицы, индекса дезинтоксикации - с 3,0 до 3,2 условной единицы, а также к увеличению показателя завершенности фагоцитоза.

Таким образом, подвергая лимфу воздействию ультрафиоле-товыми лучами с последующей реинфузией ее в вену, мы спо-собствовали снижению токсичности лимфы, уменьшению интокси-кации, улучшению общего состояния и самочувствия больных.

Иммунореанимация. При сепсисе тяжелые нарушения основных механизмов иммунных реакций влекут за собой появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, изменяется скорость и активность антителопродукции.

Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3–4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее с последующей стимуляцией выработки недостающего количества лимфоцитов модуляторами, что означает провести иммунореанимацию.

Итак, иммунореанимация включает 2 стадии:

иммуносупрессия (эксфузия лимфы)

иммуностимуляция (эндолимфатическое введение тактивина)

Наружное дренирование грудного лимфатического протока было выполнено 30 больным (13 мужчин и 17 женщин), которые находились на лечении по поводу тяжелого сепсиса – 30.

Эксфузия 500-1000 мл лимфы позволяет удалить из межклеточного пространства не только токсические метаболиты и патологически направленные клоны лимфоцитов, но также и циркулирующие иммунные комплексы, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры. Это существенно уменьшает активность аутоиммунного и иммуно-комплексного процесса, облегчает удаление глобулиновых фракций протеинов, снижает активность иммунно-комплексного синдрома.

Эндолимфатическое введение иммунокоррегирующих веществ – очень эффективный метод, позволяющий нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями.

Метод позволяет вывести больных из критического состояния за 6–12 часов при условии удаления из организма за этот период 2–4 млрд. лимфоцитов. Улучшались гемо-, лимфодинамика и функция внешнего дыхания, восстановилось сознание, в некоторых наблюдениях было возможным перевести больного на спонтанную респирацию.

Использование хирургических методов иммунореанимации в комплексе лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией, сопровождающейся явлениями выраженного вторичного иммунодефицита, позволило в 1,4 раза снизить послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с группой без иммунореанимации, уменьшить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений на 50%, пневмоний – на 41%, а также существенно сократить длительность реабилитационного периода.

Генерализованная защита. Исключение барьерной функции лимфатической системы в результате декомпенсации чревато прямым воздействием микробного фактора на кровь с развитием септического шока. Это требует проведения на этом этапе развития сепсиса в комплексе лечебных мер экстракорпоральных методов детоксикации (плазмафереза или гемодиафильтрации).

Для снижения эндогенной интоксикации в лечении 42 (33,0%) больных группы сравнения и у 39-ти (32,5%) больных основной группы мы применяли дискретный плазмаферез (по 2-5 сеансов).

Дискретный плазмаферез мы применили у больных сепсисом в комплексе лечебных мер. Показанием к его применению явилась интоксикация. Количество удаленной плазмы (аферез) крови у больных основной группы зависело не только от уровня токсемии, но и от общего состояния их. С учетом этого мы провели удаление 500 мл плазмы крови у 12 больных, 1 литр – у 15; 1,5 л – у 10 и 2 л – у 5 больных. При удалении от 500 мл до 1,0 л плазмы крови. Ее замещение проводили кристаллоидными растворами, равнозначными по объему, так как содержание белка в крови у них было в пределах нормы. У 6 больных при аналогичном удалении плазмы определялся дефицит белка крови. Этим 6 больным и 14 больным сепсисом, у которых удаляли 1,5-2,0 л плазмы устраняли белковый дефицит введением 5% или 1% растворами альбумина, протеина и свежезамороженной донорской плазмы в объеме равном количеству удаленной плазмы с тем чтобы восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать онкотическое давление и белковый состав крови.

У 27 больных, которые находились в крайне тяжелом состоянии проводить плазмаферез мы не решились. Им в комплексном лечении была применена вено-венозная гемодиафильтрация, которая осуществлялась (прерывисто или длительно) на аппарате ADM-08 «Fresenius» с использованием гемофильтров F-60,-80,-100 фирмы «Fresenius». Скорость кровотока подбирали индивидуально, ориентировались на показатели гемодинамики, трансмембранное давление 80-100 мм рт.ст. Гепарин (1200(50 ед/час) под контролем активированного времени свертывания крови (180-300 сек) в виде инфузии. Объем обработанной крови составлял в среднем 1,2±0,2.

В фазе острого сепсиса исходное состояние больных в клинических группах характеризовалось выраженным интоксикации-онным синдромом, гиперосмолярностью, обусловленным гипернатриемией, азотемией, гипербилирубинемией, ферментемией, умеренной гиперкалиемией, гипопротеинемией. Реологические свойства крови ухудшались, а агрегация эритроцитов дополнительно ухудшала кислородно-транспортную функцию. Нарушения центральной гемодинамики (ЦГД) в клинических группах проявлялись выраженной гиповолемией, снижением венозного возврата и сердечного выброса. Коррекция ЦГД была трудной задачей, так как дефицит ОЦК иногда достигал 21% (экссудация плазмы в интерстициальное пространство, брюшную, плевральную полость и перикард), что было связано с отложением циркулирующих иммунных комплексов в лимфогемомикроциркуляторном русле.

У больных сепсисом в основной клинической группе в процессе лечения отмечено уменьшение признаков токсической энцефалопа-тии, гепатопатии, болевого синдрома, этому способствовало улуч-шения реологических свойств крови и улучшение лимфогемо-микроциркуляции. Клинически у больных улучшалось общее состояние, снижалась тахикардия, температура тела, исчезала эйфория. Улучшению клинической картины соответствовала и положительная динамика биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, амилаза и билирубин крови снижались), приходили в норму электролиты крови и КЩС. У больных основной клинической группы отмечалось улучшение газообменной функции легких и гемодинамических показателей (сердечный выброс и ПО2 увеличивались в среднем на 23,0 и 18,0% соответственно, ДЗЛК, ОПС снижались на 21,0 и 17,5% соответственно), что связано с удалением из циркуляторного русла эндотоксинов и гуморальных медиаторов, что ведёт к уменьшению гипердинамии, депонирования и шунтирования крови на периферии, восстановлении микроциркуляции, снижению задолженности тканям по кислороду.

Трансфузия лимфы и ее компонентов

При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворное влияние на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе необходимо применять замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции.

Мы провели переливание центральной лимфы (лимфы из ГЛП) 7 больным сепсисом основной группы. Нарушения иммунитета у этих пациентов отнесена по классификации Б.С. Брискина (1988) ко второму типу с выраженной иммунодепрессией (IIБ).

Лимфа вводилась внутривенно струйно 3 раза в течение 5-6 дней в дозах 0,6–0,9; 1,0–1,9 и 2,0–3,0 млрд лимфоцитов.

Такой вид терапии дал положительный эффект у 5 из 7 больных: увеличивалось абсолютное число лимфоцитов с 1015±92 до 1310±99 в мл, коэффициент завершенности фагоцитоза с 0,7±0,08 до 1,27±0,11, уровень лизоцима с 20,04±3,4 мкг до 43±3,9 мкг. Уменьшилась супрессорная активность лимфоцитов с 2,0 до 1,0. Увеличился уровень всех классов иммуноглобулинов: Ig А – 800 мг/л, Ig М – 4200 мг/л, Ig G – 8600 мг/л.

Наряду с положительной динамикой показателей иммунитета, наблюдалось также улучшение общего состояния больных, снижение температуры, явлений токсикоза, уменьшение гнойного отделяемого из ран. За это время восстановилась собственная лимфоидная ткань у 5 больных и они поправились. Двое больных умерли.

Основным критерием практической значимости любого метода лечения в клинической медицине является частота развития летальных исходов.

Из анализируемых 241 больных сепсисом умерло 80 (33,2%) пациентов. В группе сравнения умерло 45 (37,2%) больных. Первичный очаг сепсиса локализовался у 18 больных в подкожной клетчатке; у 21 – в брюшной полости и забрюшинном пространстве, у 4 пациентов – в костях, у 1-го больного – в глубоком межмышечном пространстве и у 1-го пациента – в легких.

В основной группе погибло 35 (29,2%) больных: причинами летального исхода были тяжелый сепсис у 17-ти пациентов с расположением первичного очага в брюшной полости и забрюшинном пространстве, 14 больных – в подкожной клетчатке, у 1-го – в легких и у 3 – в костях.

Количество летальных исходов и частота их развития с учетом локализации первичного очага сепсиса у больных основной и группы сравнения представлены в табл. 5.

Таблица 5

Летальность больных сепсисом с учетом локализации первичного очага у больных контрольной и основной группы

Локализация первичного очага сепсиса Группа сравнения

n = 121 Основная группа

n = 120 р

N % n %

Мягкие ткани 18 14,9 14 11,7 ?0,05

Органы брюшной полости и забрюшинное пространство 21 17,4 17 14,2 ?0,05

Легкие 1 0,8 1 0,8 ?0,05

Костно-мышечная система 5 4,1 3 2,5 ?0,05


загрузка...