ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПАТОГЕНЕЗА (13.04.2009)

Автор: Ярема Василий Иванович

Методы диагностики. Изучались анамнезы жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного.

Большое значение для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса имело использование различных инструментальных методов обследования больных: 1. сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (241 чел); 2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (30 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (102 чел); 4. рентгенологическое исследование (197 чел); 5. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (56 чел).

Ультразвуковое сканирование выполнялось конвексными и линейными датчиками на частоте 3,5, 5 и 7 мГц, для проведения пункций применялась насадка на датчики и пункционные иглы (true-cut). Нами проведены 305 сонографических исследований мягких тканей, клапанов сердца, органов грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства. При выявлении участков кожи, подозрительных на формирование первичного или вторичных очагов сепсиса, мы выполнили 138 диагностических многоосевых толстоигольных пункций мягких тканей. Во всех случаях полученные патологические жидкости были отправлены на цитологическое и бактериологическое исследования.

Полипозиционная ультразвуковая эхолокация плевральной и перикардиальной полостей выполнялась на аппарате «Aloka SSD 2000», Япония; клапанов сердца – на аппарате «SONOS-100» Hеwlеt Packard, США; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий - на аппарате «Апgiodine-2» Франция, монитор SONI, Таиланд.

Рентгеновские компьютерные томографические исследования выполняли после сонографии как дифференциально-диагностический метод. 110 компьютерных рентгеновских томографических исследований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и позвоночника выполнялись на компьютерном томографе SОМАТОМ СRХ (Siemens, Германия) в тех случаях, когда был исчерпан весь арсенал доступных диагностических методов обследования.

Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных: проводилась многокомпонентная общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), продленная ИВЛ осуществлялась аппаратами Puritan Benett-7200 (+небулайзер), Puritan Benett-740, Savina и Evita II+ фирмы Drager (Левитэ Е.М., Бобринсая И.Г., 2005). Профилактику пневмонии осуществляли через небулайзер входящий в контур аппарата ИВЛ или небулайзером Аeroneb Pro (Aerogen Inc, Ирландия).

Оценку центральной гемодинамики осуществляли с помощью катетеризации правых отделов сердца и лёгочной артерии катетером Сван-Ганца, газовый состав артериальной и венозной крови (ABL-500 «Радиометр», Дания), мониторинг осуществляли гемодинамической системой AS3 фирмы «Датекс», Финляндия. Регистрировали: среднее артериальное давление (АД ср.), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Дискретно измеряли сердечный выброс (СВ), напряжение и насыщение О2 в артериальной и смешанной венозной крови. Для анализа состояния кровообращения и транспорта кислорода определяли: сердечный индекс (СИ), общее периферическое и легочное сопротивление (ОПС, ЛСС), артерио-венозную разницу по кислороду (С(а-v)О2), альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (АаDO2), индекс потребления кислорода (ПО2И), индекс доставки кислорода (ТО2И), экстракцию кислорода (О2КЭ), внутри легочный шунт (Qs/Qt).

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методу Кост и Стенко (Кост Е.Н., 1968); процентное содержание Т-лимфоцитов по методике Gurto (1972), В-лимфоцитов – по методике Gondall (1976), уровень ЦИК определяли методом Haskova (1965).

У всех больных с подозрением на сепсис нами исследовались бактериологические посевы крови и мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам при поступлении пациента в стационар, в динамике через каждые 10 суток и по показаниям. Всего выполнено 241 первичных и 627 повторных посевов крови, 140 первичных и 184 повторных посевов мочи.

Весь материал из возможных первичного или вторичного очагов сепсиса для подтверждения диагноза во всех случаях подвергался бактериологическому (241), цитологическому (241) и гистологическому (80) исследованиям.

Исследования 210 посевов из найденных гнойных очагов (диагностические пункции, разрезы мягких тканей и пункции внутренних органов, лапаротомии) на микрофлору проводились по методике И.И. Колкера и соавт. (1980) с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам с помощью стандартных бумажных дисков. Экспресс-диагностика состава микрофлоры (79 исследований) проводилась путем бактериоскопии мазков в обычном и люминесцентном освещении.

Цитологические исследования пунктатов и отпечатков с поверхности раны проводили с окраской мазков гематоксилином и эозином, азур-эозином по Романовскому-Гимзе.

Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение уровня среднемолекулярных олигопептидов; лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ), определения токсичности крови по изменению частоты сердечных сокращений лягушки (ЧССЛ), по торможению оседания эритроцитов в присутствии исследуемой мочи (ТОЭМ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при разлитом гнойном перитоните оценивали общепринятым методом по степени мутности экссудата.

Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической компьютерной обработке с использованием программ Microsoft Excel с помощью процессора Pentium-III по методике McCall and B.Robert (1990), J.L. Devore и по упрощенной методике Е.В. Монцевичюте-Эрингене. Данные оценивались также методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона для связанных выборок. Разницу между результатами считали достоверной при p?0,05.

Лимфатический патогенез сепсиса

При поступлении больных сепсисом в клинику они сразу же госпитализируются в реанимационное отделение, где им незамедлительно начинается интенсивная терапия, которая не может не наложить определенного отпечатка на регистрируемые данные показателей состояния здоровья. Учитывая данное обстоятельство, а также принимая во внимание сильно разнящиеся сроки поступления больных от момента начала заболевания и невозможность получения для исследования некоторых тканей (например, лимфоузлов), с целью установления механизмов комплексного патогенеза сепсиса, выявления изменений лимфатической системы на всем протяжении (в первичном очаге сепсиса, в регионарных лимфатических сосудах и лимфатических узлах, в центральной лимфе) и влияния этих нарушений на генерализованную защиту (кровь) мы предприняли ряд экспериментов на лабораторных животных.

Прежде, чем подробно остановиться на выполненных экспериментах, вспомним строение лимфатического капилляра.

Строение лимфатического и кровеносного капилляра имеет важную отличительную особенность. В лимфатических капиллярах отсутствует базальная мембрана, а эндотелиоциты снабжены филаментами – отростками с опорой в основном веществе межклеточного пространства. При отёке расстояние между филаментами увеличивается, вслед за этим раздвигается эндотелий и пропускает в просвет капилляра крупномолекулярные соединения и бактерии. В кровеносном капилляре присутствует базальная мембрана, которая исключает такой путь проникновения бактерий. Но в организме предусмотрены возможности поступления бактерий в кровь и напрямую.

Надо иметь в виду, что не все капилляры равнозначны. Выделяют 3 типа капилляров. Соматический и висцеральный имеют фенестры, затянутые тончайшей мембраной. Синусоидальный тип имеет прерывистую эндотелиальную стенку с большим количеством просветов, где отсутствует базальная мембрана, клетки отделены друг от друга широкими просветами, которые проницаемы для жидкости, белка и клеток крови. Большое количество таких капилляров в печени, селезёнке, костном мозге и почке.

Помимо того, что имеются возможности прямого попадания в кровь свободных бактерий, необходимо остановиться ещё на одном общеизвестном явлении – фагоцитозе. В организме переносчиками бактерий являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Напомним, что если повреждающим агентом является патогенный микроорганизм, то он связывается антителом, комплементом и поглощается клеточной мембраной нейтрофила, затем оказывается в мембранном мешке цитоплазиы, называемой фагосомой. Специфи-ческие нейтрофильные гранулы сливаются с мешком, содержащим повреждающий агент, и агент разрушается гидролитическими ферментами. Сам лейкоцит обладает возможностью мигрировать через стенку кровеносного сосуда в обоих направлениях: из крови в интерстиций и из межклеточного пространства обратно в кровь. Для проникновения в кровеносный сосуд лейкоцит обычно использует псевдоподии. Схематично это происходит таким образом. Лейкоцит прилипает к стенке мелкого кровеносного сосуда, обычно венулы, затем псевдоподия проникает через эндотелиальные фенестры, и клетка как бы переливается, наподобие песочных часов, из одного жидкостного пространства в другое. В этом лейкоциту помогает сократительный аппарат: актин и миозин в присутствии АТФ. Таким образом, мы видим, что имеется множество факторов, принимающих участие в фагоцитозе. Поломка или недостаточность каждого в отдельности или в комплексе может привести к несостоятельности внутриклеточного разрушения бактерий, и тогда привнесённые в кровь внутри лейкоцита они могут при определённых условиях его покинуть и обсеменить кровь.

Экспериментальные исследования

Серия I

Цель – изучить особенности проникновения бактериального фактора в лимфатические капилляры в септическом очаге, его влияние на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу.

Экспериментальные животные – беспородные собаки (n = 22), весом от 6 до 13 кг и крысы линии Wistar (n = 56), самцы, весом до 180 гр., возраст 6–10 мес.

Модель сепсиса: В положении на спине, подкожно вводили 0,05 мкл альфа – токсина (серии 128/9 института им. Гамалея). Через 24 часа в то же место вводили культуру золотистого стафилококка (штамм13407). После чего производили массаж места введения. (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»). Наркоз – пары эфира.

Исследование состояния локального статуса первичного очага показало, что выраженные расстройства в системе микрогемо- и микролимфоциркуляции играют главенствующую роль в пусковом механизме развития сепсиса.

Замедленный дренаж интерстиция поддерживает межуточный отек, способствующий накоплению в ткани продуктов нарушенного метаболизма и детрита, потенцируя циркуляторную гипоксию. Все это затрудняет наполнение начальных отделов лимфатического русла в зоне очага и ортоградный отток резорбированной лимфы, усугубляя расстройства внутритканевой микроциркуляции за счет дистального воспаления лимфососудов в сочетании с проксимальным блоком.

Резко выраженный в первые часы лимфангиоспазм на вы-деление катехоламинов в последующем сопровождается лимфангио-параличем, повышением давления в лимфатической сети и пос-ледующей ее дилатацией. В наших наблюдениях состояние лимфангиопаралича доминировало около суток. В первые 6 часов отмечается повышенная транспортная нагрузка на пути лимфотока. Резорбционная недостаточность развивалась при нарушении допол-нения и опорожнения корней лимфатической сети, во-первых, при образовании барьера, разобщающего интерстиций и лимфатические капилляры, т. е. скопление в околососудистой зоне аморфно-фибрил-лярного субстракта и детрита, при эвакуационной недостаточности обусловлена нарушением транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а так же недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровож-дается развитием первичного очага сепсиса. При нарастании явлений сепсиса нарушения оттока лимфы, неадекватность функций лимфатической системы еще более усугублялись. Изменения достигали максимума на 2–3-и сутки эксперимента.

Застой лимфы, обусловленный последствием сепсиса, разрешался только на 10–15-е сутки эксперимента: интенсивная пролиферация лимфатических капилляров приводила к формированию на 1–3-и сутки новых путей лимфотока – лимфовенозных шунтов. Расстройства лимфотока в зоне септического очага компенсировались за счет коллатерального лимфооттока. Но даже после восстановления лимфатического оттока по новым путям, изменения, развившиеся к этому времени, частично сохраняются.

Дальше из очага воспаления распространение микробов и токсинов осуществлялось по отводящим дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их воспаление – лимфангит.

Серия II

Цель – анализ динамики реологических свойств лимфы при перитоните.

Экспериментальные животные – 13 беспородных собак.

В эксперименте с перитонитом установлено, что в печёночной и кишечной лимфе коагулирующая активность возрастает. Фибринолитическая активность и активация плазминогена снижаются. Уменьшается количество гепарина. Скорость тока кишечной лимфы в брыжейке снижается до 0,01 мл/мин. Увеличивается вязкость лимфы, обнаруживаются участки лимфотромбоза. Как результат лимфостаза изменяется резорбция трансудата из брюшной полости и внеклеточной жидкости.

При введении 0,5% раствора синьки Эванса эндолимфатически и эндоперитонеально (оптическую плотность в крови измеряли фото-метрически) оказалось, что скорость всасывания синьки из брюшной полости у больных животных выше, чем у интактных. Оценивая этот факт в совокупности с лимфостазом и замедлением лимфотока, т.е. ухудшением лимфодренажа можно предположить, что при перитоните происходит увеличение проницаемости кровеносных капилляров – начинает преобладать прямой путь заражения крови.

Серия III

Данное предположение подтвердилось в следующей серии экспериментов на 9 собаках. Под наркозом животным дренировали грудной проток и в сроки 12, 24, 36, 48 часов от создания перитонита производился забор крови и лимфы. Выявилась следующая тенденция. Из центральной лимфы рост микрофлоры уменьшался с увеличением давности перитонита: 12 ч. – 56%; 48 ч. – 8%. Из крови (при окклюзии грудного протока) высеваемость микроорганизмов нарастала: 12 ч. –12%; 48 ч. – 44%.

На начальных этапах развития перитонита основной путь транс-порта бактерио-токсического фактора следует через лимфатическое русло. В последующем с увеличением вязкости лимфы и лимфостаза бактерио-токсический фактор секвестрируется в лимфе, начинает преобладать путь непосредственного уклонения бактерий в кровь.

Следующим звеном лимфатической системы являются лимфоузлы. Они не только механически задерживают до 99% микробов, но и способны включить биологические факторы защиты. Этот факт подтвержден в следующей серии экспериментов.

Серия IV


загрузка...