ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПАТОГЕНЕЗА (13.04.2009)

Автор: Ярема Василий Иванович

Общее количество летальных исходов 45 37,2 35 29,2 ?0,05

Табл. 5 показывает, что у больных основной группы частота развития летальных исходов сепсиса с локализацией первичного очага сепсиса на коже и в подкожной клетчатке оказалась почти на 3% ниже, а общее количество летальных исходов на 8% (в 1,28 раз) меньше, чем у больных группы сравнения, что статистически достоверно.

В структуре летальных исходов в основной группе полиорганная недостаточность явилась непосредственной причиной смерти у 23 из 35-ти больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства – у 7-и пациентов и острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 5-ти больных.

В группе сравнения непосредственными причинами смерти больных явились полиорганная недостаточность у 30-ти из 45 больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства – у 6-ти пациентов и острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1-го больного, а в основной группе – полиорганная недостаточность у 4-х пациентов и профузное кровотечение из сосудов, забрюшинного пространства у 4-х больных.

Таким образом, успешное лечение сепсиса не ограничивается только его комплексной медикаментозной терапией. Необходимы меры направленные на лечение лимфатического звена в патогенезе сепсиса.

Изучена роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих его тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови. Показано, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и часто – бактериемия. Самым ценным лабораторным методом является измерение уровня прокальцитонина в плазме крови больных сепсисом (2-10 нг/мл), его ежедневная динамика позволяет оценить тяжесть состояния пациента и прогноз заболевания.

3. Обоснован лимфатический патогенез сепсиса, разработана программа лечения заболевания с одновременным воздействием на все звенья лимфатической системы: первичный очаг, лимфатические капилляры, лимфососуды, лимфоузлы, центральную лимфу и кровь.

4. Установлено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и лечение окружающих вовлеченных в процесс тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в очаге.

5. На основании проведенного экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей в совокупности с энзимотерапией, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1% за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.

6. При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага (перитонита) в процессе программированных санационных лапаротомий, и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

7. Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным введением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов.

8. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол можно с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с микробами и токсинами, проникшими в кровяное русло, следует усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемофильтрации.

9. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил улучшить непосредственные результаты, полученные при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Практические рекомендации

При постановке клинического диагноза сепсиса целесообразно учитывать наиболее характерные для него 8 признаков: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.

При сепсисе, на ряду с хирургическим вскрытием первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапией, показано местное лечение окружающих пораженным гнойно-септическим процессом тканей с помощью препарата «суперлимф», который можно вводить в рану иньекционно, аппликационно или через дренажную трубку однократно по 1 мл 0,01% раствора на 1, 2, 7, 14, 21сут.

Для обработки первичного септического очага (перитонита) при абдоминальном сепсисе необходимы программированные санационные релапаротомии при наличии изменений в большом сальнике, соответствующем картине острого воспаления и СИТ крови равного 35%. Объективным критерием для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе является наличие морфометрической и токсикологической картины подострого и хронического воспалительного процесса при СИТ крови, превышающего 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор хлорида натрия осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.

Для эффективной борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездившейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, необходимо применение эндолимфатической лекарственной терапии, основанной на введении лекарственных препаратов в лимфу антнградно через катетеризированные периферические коллекторные лимфатические сосуды или ретроградно через дренированный грудной лимфатический проток на шее.

Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины можно при выходе из грудного лимфатического русла с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной проток, а для борьбы с проникшими в кровяное русло микробами и токсинами необходимо усилить генерализованную защиту организма при сепсисе проведением экстракорпоральных методов детоксикации. (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация).

Список научных статей, опубликованных по теме диссертации

1. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Костив Я.В., Ярема В.И. Нарушения гомеокинеза при перитоните и его коррекция переливаниями лимфы. В кн. Первый Международный Конгресс хирургов в Москве. М., 1995. С.

2. Аниськина В.С., Ярема В.И., Давыдов А.А., Никульцова М.В. Лимфорея, как осложнение после радикальных операций на шее. Методы лечения. Редкий случай правосторонней лимфореи. В кн.: « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. М. 2005. Часть I. С. 7-10.

3. Уртаев Б.М., Шевченко В.П., Воронин В.Ф., Ярема В.И. Возможность получения ксенолимфы ее компонентов для трансфузии. В кн.: «Второй съезд лимфологов России». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2005.- с.320-322.

4. Ткачев П.В., Ткачев В.К., Воронин В.Ф., Вацик М.В., Ярема В.И., Голубинский В.В. Дренирование грудного лимфатического протока как метод иммунореанимации. В кн.: «Второй съезд лимфологов России». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2005.- С. 305-307.

5. Кокин А.В., Евстифеев А.Ю.. Эмирасланов Ф.Л, Ярема В.И. Профилактика и лечение послеоперационных пневмоний с помощью ингаляционного введения лекарственных препаратов. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006. – С. 38-40.

6. Анискина В.С., Скрипниченко М.В., Ярема В.И., Давыдов А.А. Антибактериальная терапия у больных с распространеннвым раком орофаренгшиальной зоны, оперированных после радикальных доз лучевой терапии. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с.46-47.

7. Еремеев В.А., Конопля А.Г., Эмирасланов Ф.Л., Кокин А.В., Ярема В.И. Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой и экстренной абдоминальной хирургии. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с. 126-131.

8. Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова А.М., Ярема В.И. Патогенетические аспектыи иммунодефицита при хирургической инфекции. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с.135-138.

9. В.В. Бигуняк, О.В. Зайратьянц, В.И. Ярема, В.И. Мартынюк. Ксенодерматотрансплантация при ожогах. Научно-практический журнал «Хирург». 2007.- №2.- с.6-14

10. Сильманович Н.Н., Ткачев В.К., Ярема Вл.И., Ярема Вас.И. Хирургические методы иммунореанимации. Научно-практический журнал «Хирург». 2007.- №7.- с.38-48-

11. Ярема Вл.И., Ярема Вас. И. Экспериментальное обоснование трансфузии лимфы. Научно-практический журнал «Хирург». 2007.№7.-с.65-69

12. Мержвинский И.А., Басанов Р.В., Ярема В.И., Шишло В.К., Вазило В.Е.Роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса. Научно-практический журнал «Хирург». 2007. №9.- с.4-10.

13.Чупров П.И., Ярема В.И. Эндотоксический синдром при гнойно-септических заболеваниях. Научно-практический журнал «Хирург». 2007.-№11-с.28-36.

14. Ярема В.И., Карпашевич А.Л., Карпашевич А.А. Некоторые особенности выполнения операции Крайла. В кн.: «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины.» Сборник научных работ, посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. М.- 2007. С.80-83.

15. Евдокимов В.В., Уртаев Б.М., Ярема Вас.И. Квантовая гемо-лимфотерапия как способ неспецифического повышения иммунологической резистентности. Научно-практический журнал «Хирург». 2008.- №3.-с.22-24.

16. Стюрева Г.М., Ярема В.И., Данилевский Я.В. Физико-химические свойства центральной лимфы. Научно-практический журнал «Хирург». 2008.-№3.- с.25-37.

17. Черняев А.В., Евдокимов В.В., Ярема В.И. Роль прокальцитонинового теста в оценке тяжести состояния и степени выраженности системной воспалительной реакции (абдоминального сепсиса) у больных с разлитым гнойным перитонитом. Научно-практический журнал «Хирург». 2008.- №7.- с.3-6

18. Басанов Р.В., Мержвинский И.А., Ярема В.И., Степанянц Г.Р. Лимфогенные методы лечения сепсиса. Научно-практический журнал «Хирург». 2008.- №10.- с47-52-

19. Ярема В.И. Лимфатическая система желудка и ее изменения при язвенной болезни желудка. - Научно-практический журнал «Хирург». 2009.- №2.-С.52-55.


загрузка...