Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии (13.04.2009)

Автор: Плоткин Леонард Львович

Таким образом, течение синдрома системной воспалительной реакции у больных абдоминальным сепсисом зависит от выбора способа контроля над повреждениями брюшной полости, вызванными инфекцией. И, если больные, подвергшиеся релапаротомии «по требованию» исходно имели более тяжелое состояние (достоверно высокие значения уровня IL-6 и оценка по шкале APACHE II), чем пациенты, которым применялась тактика релапоротомий «по программе», то в ходе лечения, был получен более быстрый регресс ССВР. У больных оперированных «по программе» наблюдалась персистенция ССВР (высокая концентрация IL-6 на протяжении 10 дней после операции). Этим объясняется и факт доминирования полиорганной недостаточности в структуре летальности у названной выше группы пациентов.

Роль вазопрессина в коррекции нарушений системы кровообращения.

Все пациенты септическим шоком методом «случайных чисел» были разделены на две группы. В первую вошли 33 больных, для коррекции гемодинамики у которых применялось сочетание допамина (5-16 мкг/кг/мин и добутамина 5-12 мкг/кг/мин). Вторую группу образовали 41 пациент, которым был применен вазопрессин (1+0,3 мкг/кг/мин), также в сочетании с добутамином (5-10 мкг/кг/мин.) (табл. 11). Согласно данным таблицы исходное значение (первые сутки после операции) изучаемых показателей в группах сравнения достоверно не отличались. Уровень вазопрессина в крови больных септическим шоком был ниже нормальных значений.

На фоне прогрессирования системного воспаления (высокий уровень IL-6) и выраженной тяжести состояния больных (высокая оценка по шкале APACHE II) зарегистрировано четырехкратное, в сравнении с нормой, увеличение уровня оксида азота (NO) в плазме крови исследуемых пациентов. Вазодилятирующим эффектом оксида азота можно объяснить низкое сосудистое периферическое сопротивление в обеих группах исследуемых больных. У пациентов первой и второй группы отмечено снижение сердечного выброса (СВ) на 20+1,5% (р=0,02) и нарушение перфузии тканей (высокий уровень лактата в венозной крови).

Таблица 11

Динамика изучаемых показателей у пациентов с септическим шоком на протяжении раннего послеоперационного периода (n = 74)

Группы 1 (n= 33) 2 (n = 41)

Дни РПОП 1 3 5 1 3 5

APACHE II

баллы 24+2,2 26+1,8 27+1,3 24+2,0 24+0,3 18+0,2*0

IL-6, пкг/мл 425+41,2 682+48,4* 689+43,7 430+37 672+45* 687+43,4

Вазопрессин

пкг/мл 5,5+0,4 7,5+1,2 8,1+0,3 5,6+0,6 3,8+0,4*0 3,2+0,20

АДсист.,

мм рт. ст. 76+2,6 95+2,2* 98+1,8 74+1,4 125+0,6*0 126+1,80

СВ л/мин 2,8+0,2 3,7+0,2* 3,5+0,2 2,8+0,3 4,2+0,2* 4,3+0,20

ФВ, % 53+0,7 56+1,4 55+0,5 54+0,6 58+1,2* 61+0,50

ОПС, мОМ 54+2,4 70+4,8* 40+3,2* 56+1,4 28+0,5*0 28+0,30

NO, мкмоль/л 58+0,2 44+1,0* 43+0,7* 57+0,4 27+0,3*0 18+0,6*0

Лактат, ммоль/л 3,2+0,3 2,6+0,4 3,1+0,2 3,6+0,4 3,5+0,2 3,3+0,3

Примечание: РПОП – ранний послеоперационный период; * различия достоверны внутри группы (p<0,05); 0 – различия достоверны между группами (p<0,05)

На фоне проведения гемодинамической поддержки отмечено достоверное снижение уровня вазопрессина на третьи (р=0,02) и пятые (р=0,01) сутки раннего послеоперационного периода во второй группе больных в сравнение с аналогичным показателем в первой группе пациентов. Применение вазопрессина в сочетании с добутамином, в период 3-5 суток, привело к достоверному снижению уровня оксида азота (р=0,04, р=0,03). В этот же период наблюдения у больных второй группы регистрировались более высокие показатели артериального давления (р=0,01), сердечного выброса (р=0,04) и периферического сосудистого сопротивления (р= 0,01) в сравнение с названными показателями в первой группе пациентов. Уровень лактата как маркера перфузии периферических тканей в группах сравнения достоверно не изменялся.

Таким образом, применением вазопрессина у больных септическим шоком, более эффективно достигается оптимизация показателей кровообращения, но при этом не происходит дальнейшего нарушения перфузии периферических тканей.

Следующей задачей исследования было оценить возможность снижения дозы вазопрессоров и инотропных препаратов при сочетанном их применении. Оценка проводилась, начиная с первых суток после операции, в течение 96 часов. У пациентов первой группы эскалация доз допамина и добутамина продолжалось соответственно 28 и 36 часов. Период стабилизации дозы допамина длился 28 часов, а затем в течение 14 часов доза этого вазопрессора снизилась на 33 % от максимальной. Период «плато» для добутамина был более коротким и составил 12 (36-48) часов, а затем в течение 8 последующих часов его дозу удалось сократить на 25%. Во второй группе больных на фоне практически стабильной дозы вазопрессина, период подбора дозы добутамина занял 16 часов. В дальнейшем отмечено почасовое снижение дозы добутамина за 46 часов на 75% от максимально примененной дозы.

Показатель летальности у пациентов первой группы был 43%, а больных второй группы 36%. Относительный риск наступления летального исхода у пациентов первой группы равен 5,3 (ДИ=95%; 6,5-4,1; р=0,03), а для больных второй группы – 4,6 (ДИ=95%; 5,8 – 3,4 ; р=0,04). Оценка 28 дневной выживаемости показала отсутствие достоверной разности в величине этого показателя у пациентов обеих групп. Его значения было в пределах 11+0,2%.

Проведенное исследование показало, что применение вазопрессина с добутамином, у больных септическим шоком, более эффективно, чем сочетание допамин с добутамином корригирует показатели кровообращения, достоверно увеличивая сердечный выброс и артериальное давление, уменьшая, тем самым, риск летального исхода, но, к сожалению, не увеличивает показатель 28 дневной выживаемости.

Ранняя диагностика печеночной недостаточности и влияние некоторых методов фармакологической защиты печени на течение абдоминального сепсиса. На первом этапе исследования, в зависимости от морфологических данных, все больные абдоминальным сепсисом были разделены на две группы. Первую группу образовали 66 (45%) пациентов, у которых были выявлены выше описанные морфологические признаки ОПчН, и во вторую вошел 81 (55%) больной, не имеющий названных признаков. Согласно полученным данным ОПчН наиболее часто развивается у больных тяжелым сепсисом (32%) и септическим шоком (65%). В рамках названного этапа, были сопоставлены данные морфологического исследования и изменения маркеров печеночной дисфункции (табл.12).

Для больных с ОПчН, верифицированной морфологически (1 группа), было характерно достоверно высокая оценка тяжести состояния по шкале APACHE II, а также высокое значение концентрации в плазме IL-6 в сравнение с аналогичными показателями 2 группы пациентов, у которых были не найдены морфологические изменения в печени, характерные для ее недостаточности.

У пациентов 1 группы отмечено достоверное снижение общего периферического сопротивления (ОПС), содержания триглицеридов (ТГ), глюкозы, трииодтиронина (Т3), а также достоверное увеличение кортизола, щелочной фосфотазы (ЩФ) и тироксина (Т4) в плазме крови в сравнении со значениями таких же показателей 2 группы больных с абдоминальным сепсисом.

Таблица 12

Изменение маркеров печеночной дисфункции в зависимости от данных морфологического исследования у больных абдоминальным сепсисом (n=147)

Показатели Норма 1 группа (n=66) 2 группа (n=81)

Оценка по APACHEII, баллы

22 + 0,25 14 + 0,35*

IL-6, пг/мл 5 + 0,5 120 + 6,9 46 + 1,9*

СВ, л/мин 4 - 6 2,2 + 0,2 2,6 + 0,3

ОПС, мОМ 40 - 60 17 + 0,6 58 + 1,2*

ТГ, ммоль/л 0,55 – 1,87 0,3 + 0,1 7,5 + 0,4*

ЩФ, ЕД/л 60 - 170 310 + 21 180 + 11,3*

Альбумин, г/л 30 - 50 25 + 2,7 27 + 1,3


загрузка...