Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии (13.04.2009)

Автор: Плоткин Леонард Львович

APACНE

баллы СРБ

мг/мл ПКТ

нг/мл IL-6

пг/мл APACHE

баллы СРБ

мг/мл ПКТ

нг/мл IL-6

Примечание: д/о – период до операции; * различия показателей достоверны внутри группы (p<0,05); 0 различия показателей достоверны между группами (p<0,05).

В группе умерших пациентов значение IL-6 значительно превышало уровень аналогичного показателя в группе больных с благоприятным исходом. Оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II коррелировало с содержанием IL-6 в плазме крови (r = 0,83+0,07). При построении кривых соотношения чувствительности и специфичности (ROC – cure, receiver-operator characteristic curve), изучаемых маркеров сепсиса точкой разделения были взяты показатели пятых суток послеоперационного периода. Площадь под кривой СРБ была 0,679+0,053(ДИ 95%; 0,578-0,769), ПКТ – 0,715+0,029 (ДИ 95%; 0,685-0,802), IL-6 – 0,947+0,023 (ДИ 95%; 0,883 – 0,981). Таким образом, диагностическая эффективность IL-6, определяемого в плазме крови, является наиболее чувствительным тестом оценки тяжести и прогноза у пациентов АС

Задачей следующего этапа исследования было изучение содержание маркеров воспаления в зависимости от количества релапаротомий (табл.5). Согласно полученным данным имеется достоверное увеличение значений IL-6 у больных с неблагоприятным исходом в сравнение с аналогичными показателями в группе пациентов с благоприятным исходом течения абдоминального сепсиса. Кроме того, отмечено увеличение изучаемых показателей в зависимости от количества оперативных вмешательств. Эта разница достигла достоверных значений в группе умерших пациентов, которым было произведено более трех релапаротомий.

Таблица 5

Мониторинг IL-6, примененный для оценки эффективности лечения больных абдоминальным сепсисом

Маркеры сепсиса Количество релапаротомий

1 (n=189) 3 (n =77) более 3 (n=29)

выжившие умершие выжившие умершие выживше умершие

IL-6 п

пг/мл 82 + 2,5 687+48* 78+1,8 689+47,3* 77 + 0,8 876+453* 0

Показатель

летальности

35 (18,5)

33 (42,9)

23(79,3)*

Примечание: IL-6 п - уровень в плазме; ;* p < 0,05 внутри группы; 0 p< 0,05 между группами

Относительный риск наступления летального исхода у пациентов после одной релапаротомии составил 1,7 (ДИ=68%; 1,9 – 1,5; p=0,04), после трех релапаротомий – 3,5 (ДИ=95%; 5,7-1,3; p= 0,03), и у больных, которым проведено более трех релапаротомий – 4,7 (ДИ=95%; 6,8-2,6;p=0,03).

Таким образом, достоверное увеличение концентрации в крови пациентов распространенным перитонитом СРБ, ПКТ и IL-6 является диагностически значимым в отношении развития у них ССВР. Формирование органной дисфункции происходит на фоне дальнейшего существенного повышения в кровотоке данных биомаркеров. У пациентов с абдоминальным сепсисом в дооперационном периоде имеется тесная взаимосвязь между содержанием биомаркеров системного воспаления и индексом общей тяжести состояния АРАСНЕ II. После первичной оперативной санации инфекционного очага на фоне интенсивной терапии характер взаимосвязи меняется и зависит от исхода заболевания. У выживших больных в течение отсроченного послеоперационного периода отмечается постепенное снижение всех трёх исследуемых маркеров - СРБ, ПКТ и IL-6 в сочетании с индексом тяжести АРАСНЕ II. У умерших пациентов при росте индекса тяжести состояния АРАСНЕ II и IL-6 в плазме и перитонеальном экссудате имеет место снижение содержания СРБ и ПКТ.

Функциональное состояние эндокринной системы во взаимосвязи с тяжестью инфекционного процесса. Нарушения эндокринной системы изучались у 270 пациентов абдоминальным сепсисом. Все больные были разделены на три группы в зависимости от градации тяжести септического процесса. В первую группу вошли 122 пациента сепсисом. Вторую группу составили 86 больных с тяжелым сепсисом, и третья группа образована из 62 пациентов с септическим шоком (табл. 6).

Тяжесть состояния изучаемой клинической популяции больных коррелирует с оценкой по шкале APACHE II и интенсивностью синдрома системного воспалительного ответа (достоверно высокое значение IL-6 в группах с различными градациями тяжести абдоминального сепсиса). Для больных сепсисом была характерна однородность проявлений эндокринной дисфункции. Она заключалась в повышении, в сравнении с физиологическими значениями, уровня АКТГ, уменьшением концентрации кортизола и сохранением внутрисистемного взаимоотношения этих гормонов. Содержание вазопрессина было в пределах нормальных значений.

Таблица 6

Зависимость между уровнем эндокринных нарушений и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом (n=270)

Показатели Градации тяжести сепсиса

Сепсис

(n=122) Тяжелый сепсис

(n=86) Септический шок

(n=62)

Группы 1 2а (n=68) 2б (n=18) 3(n=33) 3б(n=19) 3в(n=10)

APACHEII,

баллы 12+0,3 17+0,4* 20+0,30 24+0,2* 24+0,2* 26+0,40

IL-6, пг/мл 25+1,3 68+2,4* 95+5,60 110+8,6* 145+8,2*0 210+11,330

ТГ, ммоль/л 7,2+0,4 7,8+0,3 1,5+0,20 3,5+0,4* 0,43+0,1*0 1,8+0,10


загрузка...