Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии (13.04.2009)

Автор: Плоткин Леонард Львович

0,36 - 0,3 -4

+4 10 Вазопрессин; 7,5

пг/мл 7,6 - 32,2

32,1 - 10,6

10,5 - 5,6

5,4 - 4,5

С целью объективной диагностики фаз развития абдоминального сепсиса была создана вычислительная таблица, в которой изменение каждого показателя соответствует той или иной фазе сепсиса и, для каждого из которых был рассчитан диагностический коэффициент (ДК) (табл. 16).

На основании полученных данных была создана шкала диагностики фаз абдоминального сепсиса (рис. 1). Для выполнения указанной задачи использовали линейные решающие правила (байесовый подход в бинарном варианте с предположением независимости признаков, дискриминантно процедуре Фишера)

Градации

тяжести Перитонит без ССВР Сепсис Тяжелый

сепсис Септический

ДК -41 - -20 -19 - +10 +11 - +22 +23 - +35

Рис. 1. Шкала диагностики фаз абдоминального сепсиса и выбора объема интенсивной терапии.

При этом нижняя часть шкалы делилась на два отрезка, что позволило использовать бинарный алгоритм с выбором из двух возможных (Гублер Е.В., 1990).

Таким образом, сумма патов (ДК) менее – 20 свидетельствует о том, что вероятность развития ССВР у больного перитонитом очень низка. С увеличением суммы ДК более –19 возможно прогнозировать развитие сепсиса. В случае достижения суммы патов величины +10 возможно с вероятностью 95% диагностировать фазу сепсис.

Переход абдоминального сепсиса в фазу тяжелого сепсиса возможен в случае увеличение ДК с +11 до +22. При этом достижение суммы патов значения + 22 свидетельствует о 95% вероятности развития фазы тяжелого сепсиса.

Аналогичный алгоритм прогноза и постановки диагноза септического шока. Прогнозировать развитие этой фазы абдоминального сепсиса возможно в интервале значений ДК +23 - + 35. Последнее значение ДК свидетельствует о 95% вероятности развития септического шока.

Используя шкалу диагностики фаз абдоминального сепсиса, стало возможным объективно произвести выбор объема интенсивной терапии (уровня помощи) (УП). Первый уровень помощи (УП1), который должен быть оказан больным с перитонитом без клинических проявлений ССВР. Он включает госпитализацию в хирургическое отделение, оперативное лечение, антибактериальную терапию. Второй уровень помощи (УП2) – это интенсивная терапия сепсиса в условиях ОРИТ после оперативного лечения. Третий уровень помощи (УП3) – это интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока в ОРИТ, включая предоперационную подготовку, реализация тактики «demand control», контроль и /или лечение внутрибрюшной гипертензии, оптимизация нарушений системы кровообращения медикаментозную стабилизацию функции печени.

С целью апробации шкалы диагностики фаз сепсиса и выбора объема интенсивной терапии произведена рабочая выборка больных септическим шоком (n=41). Она была разделена на две группы, в первую из которых вошли 25 пациентов, которым проводилась комбинированное лечение, вторую группу образовали пациенты не получившие комбинированного лечения. Оценка исходной тяжесть состояния больных обеих групп по шкале APACHE II достоверно не отличалась. У пациентов 1 группы она составила 24+0,7 балла, а у больных 2 группы 22+0,2 балла. Достоверных различий также не было получено в результате сравнения исходных сумм патов. Они были у пациентов 1 группы – 29+4,4, а у больных 2 группы 28+5,6 (p>0,05). Сумма ДК (патов) указывала на необходимость проведения третьего уровня помощи (УП3). Суммы ДК на протяжении трех суток после операции не отличались. Начиная с пятых суток отсроченного послеоперационного периода, сумма патов у больных 1 группы снижается и к десятым суткам становится достоверно ниже, чем у больных 2 группы. Таким образом, вычислительная таблица диагностики фаз абдоминального сепсиса позволяет объективно подтвердить (не подтвердить) развитие фазы сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока конкретного у данного больного. Подсчет суммы патов указывает объективно на уровень помощи, который необходимо применить этому больному, а также динамика суммы патов, в ходе лечения, коррелирует с прогнозом и эффективностью, проводимого лечения.

В крупном хирургическом стационаре абдоминальный сепсис занимает первое место по распространённости среди других клинических форм данного патологического процесса. Одним из главных факторов, определяющим его течение и прогноз, является место возникновения сепсиса. Развитие сепсиса в госпитальных условиях сопровождается повышенной частотой бактериемии, более широким спектром органно-системных нарушений наряду с большей тяжестью полиорганного синдрома, замедленным регрессом воспалительных изменений в брюшной полости, требующих увеличения числа санационных лапаротомий, и соответственно периода пребывания в ОРИТ, а также крайне высокой летальностью составляющей 66%.

Развитие синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с распространенным перитонитом сопровождается значимым увеличением в системной циркуляции содержания СРБ, ПКТ, IL - 6. Формирование органной дисфункции происходит на фоне дальнейшего существенного повышения в кровотоке данных биомаркеров.

У пациентов с абдоминальным сепсисом в дооперационном периоде имеется тесная взаимосвязь между содержанием биомаркеров системного воспаления и индексом общей тяжести состояния АРАСНЕ- II. После первичной оперативной санации инфекционного очага на фоне интенсивной терапии характер взаимосвязи меняется и зависит от исхода заболевания. У выживших больных в течение отсроченного послеоперационного периода отмечается постепенное снижение всех трёх исследуемых маркеров - СРБ, ПКТ и IL-6 в сочетании с индексом тяжести АРАСНЕ II. У умерших пациентов при росте индекса тяжести состояния АРАСНЕ II и IL-6 в плазме крови имеет место снижение содержания СРБ и ПКТ.

Нарастание выраженности системного воспаления сопровождается развитием эндокринной дисфункции. Если для больных с сепсисом было характерно сохранение адекватных внутрисистемных взаимоотношений АКТГ, кортизола и тиреоидных гормонов, а также нормального уровня вазопрессина, то при сепсисе с органной недостаточностью и, в особенности, при септическом шоке нормальный уровень взаимосвязи терялся вплоть до существенного снижения содержания всего гормонального пула.

С позиций обоснования фазности течения интраабдоминальной инфекции и выбора оптимальных параметров для мониторинга системного воспаления наибольшей информационной значимостью обладают ПКТ, IL-6 и кортизол. По результатам проведённого ROC – анализа наибольшей ценностью в плане определения прогноза исхода заболевания обладает IL-6.

Показатели системы кровообращения у больных абдоминальным сепсисом также претерпевают определенную фазность изменений в зависимости от тяжести системного воспаления, что проявляется нарастающим падением кислородного транспорта и его потребления. Предикторами неблагоприятного исхода является сохранение в ходе интенсивной терапии низких величин ударного объема сердца, показателей доставки и потребления кислорода, а также высокого периферического сосудистого сопротивления.

Повышение внутрибрюшного давления является одним из механизмов поддержания системного воспаления. Возрастание показателя ВБД сочетается с персистенцией синдрома системного воспаления и повышением летальности, наряду с увеличением продолжительности искусственной респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ у выживших пациентов. Уровень давления в брюшной полости более 26+2,6 мм рт. ст. является критическим для системы кровообращения и может быть показанием для абдоминальной декомпрессии.

Морфологические изменения в печени (некроз гепатоцитов, очаговая дистрофия) возникают у лиц с общим индексом тяжести состояния АРАСНЕ – II выше 22 баллов. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике повреждения печени обладают триглицериды и щёлочная фосфотаза. Включение печёночной дисфункции в структуру ПОН сочетается с увеличением летальности с 37% до 65%. Проведение фармакологической защиты печени сопровождается более быстрым снижением содержания IL-6 и нормализацией уровня маркеров повреждения печени и повышением выживаемости на 7,5%.

Реализации стратегии ведения больных абдоминальным сепсисом с позиций мониторинга и ограничения системного воспаления, включающей в себя применение программы релапаротомий «по требованию», контроль внутрибрюшного давления, медикаментозную защиту печени и оптимизацию кислородного транспорта при шоке комбинацией вазопрессина и добутамина позволяет достичь более быстрого регресса индекса общей тяжести состояния АРАСНЕ-II и снижения летальности с 56 до 38% (p<0,05) у больных тяжелым сепсисом и с 55,1 до 50,7% (p>0,05) у пациентов с шоком.

Пациенты абдоминальным сепсисом представляют собой крайне разнородную группу по структуре органной дисфункции и её тяжести. Патометрический подход с подсчетом суммы патов и оценки их динамики позволяет объективизировать уровень и объём помощи, необходимый для конкретного больного, определить эффективность проводимого лечения.

Практические рекомендации

Для диагностики фазы интраабдоминальной инфекции помимо традиционных критериев, прежде всего, следует ориентироваться на содержание в крови ИЛ-6, прокальцитонина и СРБ. Определённое вспомогательное значение имеет оценка уровня АКТГ, кортизола, тироксина и вазопрессина.

Преодоление затруднений связанных с разнонаправленностью изменений диагностических маркеров в конкретной клинической ситуации может быть реализовано посредством использования патометрического подхода с подсчётом суммы патов. При сумме диагностических коэффициентов (ДК): менее (–20) заключают об отсутствии ССВР, при + 10 - диагностируют фазу сепсиса, при +22 - тяжелый сепсис и при +35 – септический шок. Динамика ДК позволяет прогнозировать переход одной фазы абдоминального сепсиса в другую.

В основе стратегии ведения больных абдоминальным сепсисом должен лежать комплекс мер, направленных на ограничения системного воспаления, включающий в себя применение программы релапаротомий «по требованию», контроль внутрибрюшного давления, медикаментозную защиту печени и оптимизацию кислородного транспорта при шоке посредством комбинации вазопрессина и добутамина.

У больных абдоминальным сепсисом оправдано проведение мониторинга внутрибрюшного давления. В случае увеличения внутрибрюшного давления более 26+2,6 мм рт.ст. необходимо проведение абдоминальной декомпрессии.

Для ранней диагностики развития печёночной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом необходим динамический контроль уровня содержания в крови триглицеридов и щелочной фосфотазы. Снижение уровня триглицеридов менее 0,5 ммоль/л и увеличение щелочной фосфотазы более 240 ЕД/мл) является показанием для проведения терапии направленной на стабилизацию функции печени. Защита печени является элементом комплексной терапии тяжелого сепсиса и септического шока и заключается в сочетанном инфузионном введении сулодексида в дозе 600 ЕД/сутки парантерально и 1% раствора кетамина(0,5 мг/кг/час) или 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 30 мг/кг(12 мл/час). Медикаментозная стабилизация функции печени отменяется при условии нормализации маркеров печеночной дисфункции.

С целью коррекции нарушений системы кровообращения и кислородного транспорта и гормонального фона, у больных с септическим шоком целесообразно использование вазопрессина (1+0,3 мкг/кг/мин) в сочетание с добутамином (5-10 мкг/кг/мин).

Динамическая оценка ответа на проводимую интенсивную терапию должна проводиться посредством анализа содержания в крови IL-6 и расчёта индекса тяжести АРАСНЕ-II.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Плоткин Л.Л. Оценка показателей кровообращения и КТФК в зависимости от уровня эндогенной интоксикации у больных абдоминальным сепсисом/ Л.Л. Плоткин, В.Е. Файн, А.С. Киршенштен //Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 2. – С.35-36.

Плоткин Л.Л. Прогнозирование течения и исхода разлитого гнойного перитонита на основании корреляции между содержанием лактоферрина и уровнем эндогенной интоксикации / Л.Л. Плоткин // Актуальные проблемы хирургии. Сборник научно-практических работ/ Под ред. В.Н. Бордуновского. – Челябинск, 2002. – С. 202-206.


загрузка...