Новые подходы к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование) (13.04.2009)

Автор: Груша Ярослав Олегович

4. Резидуальный

энофтальм (более 2,0 мм) 17 23,0 13 18,1 34 43,6

5. Смещение имплантата

под кожу 0 - 7 9,7 13 16,7

*оценка проводилась в 3 мес.

Дислокация аллохряща под кожу чаще наблюдалась в III группе (13 случаев), чем у пациентов II группы (7 случая). Попарное сравнение групп по дислокации биоимплантатов под кожу с помощью точного критерия Фишера выявило следующее: I и II (при р?0,01) I и III (при р?0,01) II и III (при р?0,05). Иссечение выступающей части аллохряща (без его репозиции) выполнено у 1 пациента II группы и у 5 - в III группе. Смещений АПО или депо КМ, импрегнации им раневого канала, прокрашивания конъюнктивы или кожи в черный цвет за счет миграции частиц КМ нами отмечено не было.

В отдаленные сроки после операции гиперкоррекция по вертикали (в среднем 2,2 мм) была у одинакового числа больных (по 3) в опытных группах. К 6 месяцам после операции симметричное положение глаз было достигнуто у двух пациентов каждой группы. У остальных трех пациентов гиперофтальм нивелировался в течение 2 лет. Во время операции гиперкоррекцию вертикальной дистопии намеренно не проводили. В III группе подобных осложнений зафиксировано не было. В опытных группах (86,7%) достигнута схожая с контролем (82,2%) эффективность коррекции бинокулярного двоения (при р?0,01).

Иссечение наружных участков биоимплантатов размерами 3-5мм выполняли через 1-3 года. при проведении следующего этапа пластики. При исследовании удаленных из передней орбиты фрагментов аллохряща (III группа) выявлено, что они сохраняли свою форму и структуру, не подвергаясь биодеградации. Хотя, в своем большинстве хондроциты приобретали вид безъядерных клеток-«теней», почти сливающихся с экстрацеллюлярным матриксом. Через 2 года после имплантации вокруг фрагмента аллохряща определялась гипоцеллюлярная фиброзная капсула, отдельные волокна которой врастали в хрящевую ткань.

Во II группе через 1,5 года после операции КМ был заключен в умеренно васкуляризированную фиброзную капсулу, образующую множественные конической формы фиброваскулярные комплексы, на фоне частичного лизирования аллохряща. Через 2,5 года эти процессы прогрессировали как по площади, так и в глубину. Гиалиновый хрящ претерпевал своеобразную трансформацию в волокнистый, а формирование единого комплекса [аллохрящ - КМ] - окружающие ткани обеспечивало ему надежную фиксацию.

Подобные изменения наблюдались в I группе уже через год в местах контакта депо КМ с хрящевой частью АПО. Через 2 года после операции капсула вокруг КМ вдоль границы соприкосновения с соединительнотканным компонентом АПО была практически неразличима от структур АПО, и лишь единичные мелкие фрагменты КМ служили ориентиром границ имплантатов.

$лантата, восполняющего объемный и структурный дефекты орбиты. Но в целом, реакция тканей на комбинированную имплантацию была однотипной. Особенности были обусловлены структурой материала, его формой, размерами и локализацией.

В качестве альтернативы предложенного способа комбинированной имплантации для увеличения интраорбитального объема можно рассмотреть постановку дополнительных фрагментов хряща. Это вызвано тем, что реберный хрящ имеет ограниченные размеры (10х15 мм), его кривизна с возрастом увеличивается. Нам представляется, что использование для этих целей КМ позволяет нивелировать аконгруентность поверхностей и обеспечивать плотность контакта с тканями. Волокнистый материал, будучи инкорпорированным в орбиту вместе с биоимплантатом, по нашему мнению, обуславливает большую степень иммобилизации образуемого конгломерата. Пространственная стабилизация биоимплантата в области постановки при пластике стенок орбиты обеспечивала более эффективную репозицию глазного яблока. При значительном увеличении объема орбиты, выраженной депрессии нижней стенки в сочетании со смещением боковых стенок нам представляется обоснованным одномоментное восполнение утраченного объема клетчатки именно КМ. Высокая эффективность контурной пластики орбиты КМ в поздний период подтверждена Катаевым М.Г.

Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов критично при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Пластичность КМ обеспечивает атравматичную постановку его между надкостницей (тканями орбиты) и биоимплантатом. При дополнительном введении за ось глазного яблока по типу «inlay» КМ способен стабильно удерживать объем в месте первичной имплантации (подобно серийно выпускаемым пористым полиэтиленовым имплантатам), противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади. При постановке КМ сохраняется возможность проведения коррекции его объема в отдаленные сроки, что на порядок проще, чем при имплантации гидроксиапатита, деминерализованного костного, металлокерамического и многих других армирующих имплантатов.

Нам представляется оправданным дополнить показания к проведению пластики орбиты при гипофтальме: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, экспозиционной кератопатией. Таким образом, это a posteriori согласуется с изрядно критикуемой позицией Putterman A.M. о необходимости применения имплантатов только в коррекции гипофтальма. В настоящем исследовании у 16 пациентов отмечен феномен исчезновения лагофтальма, несмотря на то, что в фундаментальном руководстве даже отсутствуют упоминания о подобных состояниях. Нам удалось обнаружить лишь один источник, в котором приведено только 2 случая уменьшения лагофтальма после пластики орбиты. Представленные нами данные о функциональной направленности пространственной коррекции положения глаза противоречат позиции Iliff N.T. о том, что цель поздней хирургии орбиты должна быть в основном адресована улучшению внешнего вида, а не функций. Улучшение зрения (полей зрения) после пластик орбиты может быть объяснено усилением кровотока в сосудах глаза и орбиты, динамикой оптической нейропатии (Груша Я.О., 1997 г.). Впервые показано, что повышение ОЗНК может происходить за счет улучшения состояния роговицы и характеристик слезной пленки при коррекции механического лагофтальма.

Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты в сравнении с комбинированным использованием аллохряща и КМ (средние значения 5,9 и 3,9 мм, соответственно). Комбинированная имплантация АПО открывает новые возможности хирургии внутренних переломов нижней и медиальной стенок 4 класса. Устранение гипофтальма сопровождалось коррекцией лагофтальма за счет повышения подвижности верхнего века (р?0,01). Ранее считалось, что ущемление орбитального содержимого, ограничение подвижности глаза является единственной причиной развития ретракции верхнего века. Мы полагаем, что орбитальные дислокации при гипофтальме могут оказывать негативное влияние на биомеханику леватора верхнего века, (особенно в контексте ее взаимоотношений с орбитальной связкой Уитналла) и могут приводить к вторичному возникновению ретракции верхнего века даже в отсутствии рестрикции.

Что касается характера и сроков замещения АПО, то наши результаты (при среднем сроке наблюдения после пластики орбиты в 29,8 мес.) согласуются с данными разработчиков, что этот процесс растянут во времени, за которое происходит адекватная интеграция АПО с окружающими тканями.

КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА И РЕТРАКЦИИ ВЕРХНЕГО ВЕКА

Материал и методы морфологического исследования ВТМ

Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы (ВТМ) выполнено на аутопсийном материале 14 взрослых людей в сроки до 24 часов с момента смерти. Использовались методы парафиновых, полутонких срезов, а также ЭМ-исследование. Морфометрическое изучение ВТМ проводилось на полуавтоматической системе анализа изображения «MINI-MOP».

Исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником ГУ НИИ глазных болезней РАМН А.А.Федоровым.

Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы

Исследование полутонких срезов 28 фрагментов кадаверных верхних век выявило, что разделение леватора верхнего века, на две «ножки» происходило несколько выше уровня верхнего конъюнктивального свода. Наружная «ножка», продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза и частично присоединялась к передней поверхности тарзальной пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя «ножка» (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальной пластинки. В проксимльных отделах во внутренней «ножке» мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2-1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы. В этой переходной зоне наблюдалось чередование продольных концевых отделов поперечно-полосатых волокон внутренней «ножки» леватора верхнего века с пучками гладкомышечных клеток окруженых единым фасциальным чехлом.

Проведенное морфометрическое исследование позволило выявить сложное пластинчато-фасциально-синцитиальное строение ВТМ.

Нами были выделены топографические особенности ее трехмерного строения. В проксимальном отделе ВТМ выявлены незначительные различия объемной плотности пучков в латеральной части (45%) по сравнению со срединной и медиальной (33,7%), а также численной плотности мышечных волокон: 24,2 и 18,7 структур в единице площади среза; поверхностной плотности: 29,3/мкм и 25,8/мкм, соответственно. Однако большая плотность поперечного среза пучка (474 мкм2), его периметра (45,4 мкм) отмечены в медиальной части. Среднее расстояние между волокнами в медиальной и срединной части составило 12,9±3,1 мкм и 14,4±9,8 мкм – в латеральной. Результаты морфометрического исследования показали тенденцию к уменьшению средней площади поперечного среза мышечного пучка (от 474,4 мкм2 до 319,1 мкм2), периметра (от 45,4 до 39,9 мкм), диаметра и в незначительной степени формы поперечного сечения по мере продвижения в латеральном направлении.

Полученные при морфологическом исследовании данные позволили предложить оригинальный способ резекции ВТМ, разработать набор хирургических инструментов для коррекции птоза (патент РФ №2257875), а также предложить методику коррекции ретракции верхнего века.

Материал и методы исследований пациентов с птозом верхнего века

В работы вошли пациенты с опущением верхнего века на стороне ранее выполненной пластики орбиты и положительным результатом фенилэфринового теста. Оценивали следующие параметры: ширина глазной щели, MRD1, подвижность верхнего века, величина лагофтальма и анализировали с помощью компьютерной программы. При синдроме Горнера c диагностической целью в оба глаза закапывали 10% раствор кокаина.

По результатам обследования и использованной методики коррекции птоза было сформировано две группы пациентов. Первую группу составили 18 пациентов с легкими и умеренными птозами и адекватным результатом фармакологической пробы. Им была выполнена резекция ВТМ. Во второй группе (13 пациентов) с умеренными и выраженными птозами регистрировали положительный, но недостаточный результат теста и проводили модифицированную резекцию ВТМ.

В 1 группе пациентов в 11 случаях птоз был апоневротическим, в 7 имелся нейрогенный генез поражения. Ширина глазной щели была от 6,6 до 10,0 мм, а средняя величина птоза составила 2,2 мм. Объем экскурсии верхнего века был в диапазоне 8-17 мм (средняя величина 11,4 мм). MRD1 в этой группе была от -0,5 до 2,5 мм (среднее значение 0,9 мм). У этих пациентов фармакологическое тестирование сократительной активности ВТМ сопровождалось статистически значимым увеличением ширины глазной щели и MRD1. В частности, разница по MRD1 в 1,0 мм определялась в 5, в 2,0 мм – в 10, в 3,0 мм – в 3 случаях. Оценка положения верхнего века до и после инстилляций в этой группе позволила выявить среднее значение ?MRD1 в 2,0 мм. По оценке зрачковых ответов клинически поставленный диагноз синдрома Горнера получил фармакологическое подтверждение на 7 глазах (среднее значение опущения верхнего века – 1,9 мм). Средняя величина ?MRD1 при тесте в группе больных с синдромом Горнера была чуть выше и составила 2,1 мм, что, по всей вероятности, было обусловлено легким апоневротическим компонентом.

Во 2 группе при положительном результате тестирования величина индуцированной ретракции (по MRD1 с двух сторон) была недостаточной: cреднее значение ?MRD1 – (минус) 0,7; после теста 1,1мм. Среднее значение птоза - 3,4 мм. Экскурсия верхнего века 8 - 16 мм (средняя величина 12,0 мм).

Пациентам с отрицательными результатами фармакологического тестирования коррекцию птоза выполняли по другим методикам, рассмотрение которых в рамках настоящего исследования не предусмотрено.

Методика резекции верхней тарзальной мышцы

Показанием к проведению резекции ВТМ был птоз верхнего века при хорошей подвижности века и положительном результате фармакологической пробы (от 1,0 мм и более). У части пациентов для повышения эффективности операции инстиллировали 2,5% Sol. phenylephrine с целью индукции сокращения ВТМ. Для осуществления технического результата операции нами был разработан набор хирургических инструментов для резекции ВТМ, что позволило снизить ассоциированные с операцией риски и повысить качество оперативного пособия. Птоз у пациентов 1 группы корригировали по методике получившей название мюллерэктомия (Putterman A.M и Urist J.), но операцию выполняли разработанными нами инструментами. У 13 пациентов 2 группы резекцию ВТМ выполняли в условиях ее фармакологически индуцированного сокращения. Операцию выполняли оригинальным набором хирургических инструментов (патент RU2257875). С промежутком в 5 минут в верхний конъюнктивальный свод инстиллировали 2 капли 2,5% Sol. phenylephrine. Далее выполняли блок лобного нерва, однако в 5 случаях операцию проводили в условиях интубационного наркоза. После сложного выворота верхнего века (патент RU2231314) с височной и носовой стороны производили по 1 вертикальному радиохирургическому надрезу (2 режим) конъюнктивы и ВТМ. В разрез помещали инструмент (патент RU2251998), которым формировали складку орбитальной конъюнктивы и ВТМ, на которой отмеряли и маркировали 4 мм зону, отступя от верхнего края тарзальной пластинки в зависимости от величины птоза. Далее накладывали рамочный (патент RU2255718) или «Г» - образный пинцет (патент RU2255719) для коррекции птоза верхнего века. Складку пальпебральных тканей вместе с инструментом для ее формирования заводили в рамочный пинцет, после закрытия которого инструмент извлекали. В 1 мм ниже рамочного пинцета с темпоральной стороны накладывали непрерывный матрасный рассасывающийся шов, захватывая конъюнктиву и тарзальную пластинку с выходом через ВТМ и конъюнктиву и, наоборот, до назального края века. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века располагали на рабочей поверхности рамочного пинцета (патент RU2255717). Захваченные зажимом ткани века отсекали одним последовательным движением ножа.

Шов проводили в обратном направлении и выводили под кожу века. В качестве варианта применяли 6/0 проленовый шов. Методика наложения шва была либо матрасной, либо традиционной. Концы шва выводили через кожу sulcus palpebralis superior и завязывали с назальной и темпоральной части века. Через 7 дней отсекали узел и вытягивали непрерывный шов.

После операции у пациентов со сниженной слезопродукцией проводилась заместительная терапия Sol. Lacrisyn или Sol. Oxial 3 раза в день в течение месяца. У 3 пациентов с лагофтальмом в 2,5 мм совместно с заместительной терапией использовался малотравматичный окклюдер (патент RU2204952). В последующем использовали коллагеновый окклюдер фирмы Lacrimedics (США) и силиконовый фирмы FCI (Франция). Для заживления в 6 случаях эрозии роговицы дополнительно назначали Actovegin 20% или Соrneregel 5% 3 раза в день, из них в одном случае механической эрозии при сочетании с синдромом «сухого глаза» в течение 2 недель применяли МКЛ с достижением полной эпителизации и купирования роговичного синдрома. В раннем послеоперационном периоде значительный отек верхнего века определялся в 8 случаях, в 16 были подкожные кровоизлияния.

Результаты резекции ВТМ у пациентов после пластики орбиты

Всего был оперирован 31 пациент. Средний срок после пластики орбиты составил 7,4 мес. (от 6 до 14 мес.). Величина резецированной зоны конъюнктивы составила 8 мм. Результаты оперативного лечения анализировали через 1 месяц и более после операции.

У пациентов 1 группы после операции MRD1 от 1,0 до 2,0 мм отмечено в 7 случаях, в 3,0-3,5 мм - в 9 случаях, в 4,0 мм - у 2 пациентов. В 78% случаев положение оперированного века по отношению к противоположному было в пределах 0,5 мм, в 22% в пределах 1,0 мм. Таким образом, во всех случаях в этой группе резекция ВТМ позволила добиться симметричного положения верхних век в отдаленные сроки. Среднее значение экскурсии века до операции было 12,2мм а после - 12,0мм. После операции 1мм лагофтальм определялся у 2 пациентов. Средние величины положения и подвижности верхнего века до и после резекции ВТМ, а также при тесте в 1 группе пациентов представлены в табл. 4.

Табл. 4. Средние значения, характеризующие положение и подвижность верхнего века (М± ?), в 1 группе (n=18) до и после резекции ВТМ, в мм.

Период


загрузка...