Диагностика и лечение синдрома дисфагии (13.04.2009)

Автор: Булынин Виктор Викторович

Лечение ахалазии кардии и кардиоспазма II-III ст. необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения. Кардиодилятация аппаратом Штарка более эффективна позволяет достигнуть хорошего результата более чем в 91% случаев, баллонная в 81,6%. Продолжение дилатаций после второго курса малоэффективно при использовании любых дилататоров.

Лечение рубцового стеноза пищевода на фоне эзофагита должно включать в себя несколько этапов (алгоритм): эндоскопическая дилатация пищевода, поддерживающее бужирование на фоне медикаментозной коррекции ГЭРБ, после чего при необходимости хирургическая коррекция ГЭРБ. Лечение необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения.

Предложенные способы лечения и профилактики формирования рубцовых стриктур после ожога пищевода позволяют сократить длительность лечения и значительно улучшают его результаты у больных с этой патологией; считаем обоснованным и целесообразным рекомендовать широкое внедрение разработанной нами методики в отделениях торакальной хирургии.

В хирургии пищевода необходимо применять только современный рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно уменьшить количество осложнений в зоне анастомоза. При раке желудка с переходом на кардию использование торакоабдоминального доступа позволяет уменьшить число ранних рецидивов заболевания.

1. При выборе тактики диагностики и лечения пациентов с синдромом дисфагии на фоне рака пищевода и кардии необходимо учитывать не только симптомы, но и выполнять в обязательном порядке лапароскопические исследования, что позволяет уменьшить количество эксплоративных и паллиативных вмешательств при опухолях кардии, нижней или средней трети пищевода. Дополнительно при злокачественных опухолях верхней и средней трети пищевода необходимо в обязательном порядке проводить фибробронхоскопию для исключения прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево, что позволит сократить количество эксплоративных операций. При операбельных формах рака кардии и нижней трети пищевода использование видеоторакоскопической лимфодиссекции улучшает качество оперативных вмешательств.

2. При операциях по поводу рака кардии и нижней трети пищевода торакоабдоминальным доступом количество рецидивов рака, образования рубцовых стриктур анастомозов после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии меньше, чем при абдоминальном доступе, особенно в течение первого года после операции. Количество рецидивов больше при операции Льюиса на 11,8 %, чем при трансхиатальной пластике пищевода желудочной трубкой, а применение современных шовных материалов значительно снижают количество рубцовых стриктур при операциях на пищеводе. В лечении пациентов с рубцовой патологией оперированного пищевода и кардии целесообразно рекомендовать эндоскопическую дилатацию стеноза пищеводного анастомоза с последующим самобужированием, а использование предлагаемого способа пластики пищевода позволяет производить пластику пищевода толстой кишкой при рецидиве рака пищеводно-желудочного перехода трансхиатально.

3. В комплексной диагностике ахалазии и кардиоспазма необходимо применять ФГС и рентгеноконтрастные исследования, особенно на ранних стадиях развития заболевания, а наиболее эффективным методом лечения ахалазии и кардиоспазма является кардиодилятация механическим аппаратом Штарка. Эффективность применения этого метода при 3-4 стадиях заболевания снижается, но применение её возможно, особенно у впервые обратившихся пациентов. Выбор метода лечения при этой патологии должен быть строго индивидуальным, учитывающим необходимость своевременного перехода от медикаментозной терапии к кардиодилатации и оперативному лечению или сочетанию этих методов.

4. Оптимизация результатов лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита достигается применением алгоритма диагностики и лечения, включающего самобужирование с озонированным растительным маслом. Медикаментозная терапия хеликобактерной инфекции, язвенной болезни, гастрита, дуоденита, желчнокаменной болезни, эзофагита, должна проводиться параллельно с основными методами коррекции патологии желудочно-пищеводного перехода. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленную заболеваниями, не корригируемыми лекарственными препаратами, необходимо лечить оперативным путем. Эзофагит при ахалазии и кардиоспазме необходимо лечить коррекцией основного заболевания. Применение озонированного масла эффективно при пептических эзофагитах вне зависимости от кислотности пищеводного содержимого. Эндоскопический метод диагностики с метиленовой синью должен быть применен в качестве скринингового при диагностике гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Дифференцированная хирургическая коррекция причин, вызвавших эзофагит с использованием предложенного алгоритма лечения, позволяет сократить госпитализацию в среднем на 8,3 дня и увеличить количество хороших результатов на 18%.

5. Профилактика формирования рубцового сужения пищевода после химического ожога достигается ранним превентивным самобужированием эластичным зондом с озонированным оливковым маслом, позволяющим сохранить пищевод более чем в 95% случаев. При сочетании ожога пищевода с ожогом привратника превентивное самобужирование позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения желудка. Позднее применение самобужирования с озонированным маслом в сроки от 10 дней до 1 года неэффективно и не должно проводиться. Лечение, образовавшихся рубцовых стриктур пищевода, эффективно при использовании методов ретроградного бужирования за нить, а также по струне под фиброгастроскопическим контролем, как наиболее безопасных и позволяющих достичь стойкого положительного результата.

6. При обосновании выбора тактики диагностики и лечения пациентов с инородными телами пищевода необходимо учитывать следующие закономерности: исход лечения больных с инородными телами пищевода мало зависит от времени стояния инородного тела в пищеводе и определяется периодом от момента перфорации до момента оперативного лечения. При диагностике перфораций пищевода необходимо применять стерильные водорастворимые контрасты, так как применение взвеси сульфата бария способствует ухудшению результатов лечения.

7. Эффективность лечения пациентов с редкими вариантами заболеваний и повреждений пищевода, вызывающих синдром дисфагии, обеспечивается дифференцированным подходом к их комплексному лечению. Предлагаемые нами для внедрения в клиническую практику способы лечения дисфагии - закрытие перфорационных отверстий желудка при огромных перфорациях неоперабельных опухолей кардии, закрытие больших дефектов пищевода перемещенным лоскутом широчайшей мышцы спины, пластика желудка и диафрагмы при разрывах диафрагмы, устранение сдавления пищевода образованиями, исходящими из брюшной полости, пластика изолированным илиоцекальным сегментом кишечника гортаноглотки при раке задней стенки гортани – достоверно эффективны, способствуют значительному улучшению результатов комплексного лечения больных со сложной хирургической патологией пищевода и желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Булынин В.В. СНЧ, квазистационарные и статические магнитные поля и процессы регенерации / В.В.Булынин // Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения : тез. 2 Всесоюз. конф. - Воронеж, 1987. - С. 34.

Компрессионные магнитные анастомозы в восстановительной хирургии пищевода / В.И.Булынин, В.И. Стешкин, В.В.Булынин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - № 3. – С. 53-56.

Булынин В.В. Выполнение восстановительного этапа с помощью магнитных компрессионных элементов после резекции сигмовидной кишки / В.В.Булынин, Л.А.Филлипцова, А.А.Глотов // Реконструктивная и восстановительная хирургия : сб. науч. тр. – Воронеж, 1992. – С. 121-123.

Солод Н.В. Восстановление проходимости пищевода при рубцовых сужениях после химических ожогов / Н.В.Солод, В.И.Стешкин, В.В.Булынин // Воронежская областная клиническая больница : сб. науч. тр. – Воронеж, 1996. – С. 313-315.

Булынин В.И. Магнитные компрессионные анастомозы в хирургии пищевода / В.И.Булынин, Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. - Челябинск, 1999. – С. 219-221.

Пархисенко Ю.А. Рентгено-эндоскопические методики наложения компрессионных магнитных анастомозов в хирургии пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, В.В.Евтеев // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки : сб. науч. тр. – Воронеж, 2000. – С.108-109.

Булынин В.В. Неинфицированные отсроченные магнитные компрессионные пищеводно-желудочные анастомозы в паллиативной хирургии рака кардиального отдела желудка / В.В.Булынин, А.В.Дрожжина, А.В.Лозинский // Актуальные проблемы восстановительной хирургии : тез. международ. конф. – Запорожье, 2001. – С. 75.

Ходорковский М.А. Новые технологии в лечении пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М.А.Ходорковский, В.В. Булынин // Актуальные проблемы восстановительной хирургии : тез. международ. конф. – Запорожье, 2001. – С. 126.

Ходорковский М.А. Способ хирургического лечения пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М.А.Ходорковский, В.В.Булынин, А.В.Лозинский // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2001. - № 3. – С. 60–65.

Нестандартные варианты разрешения пищеводной непроходимости различной этиологии / Ю.А.Пархисенко, Н.В.Солод, Е.И.Боровских, В.В.Булынин // Современные подходы науки и практики в хирургии : сб. науч. тр. – Воронеж, 2002. – С. 236-239.

Пархисенко Ю.А. Вариант эзофагопластики толстой кишкой при оперированном желудке / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин // Актуальные вопросы хирургии пищевода : сб. науч. тр. – СПб., 2002. – С. 89.

Пархисенко Ю.А. Профилактика развития рубцовых стенозов пищевода. Сравнительная оценка методик / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - № 11.

Пархисенко Ю.А. 1-й опыт профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода путем местной озонотерапии в сочетании с механической дилатацией органа / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Спецвыпуск по материалам юбил. науч.-практ. конф. «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвящ. 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 29-30 окт.). - 2003. – С. 131-132.

Пархисенко Ю.А. Опыт местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дистилляцией органа при химических ожогах пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Тез. докл. 2-ого съезда токсикологов России. - М. : Рос. регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. - 2003. – С. 397-398.

Пархисенко Ю.А. Экспериментальное обоснование способа профилактики рубцового сужения пищевода после химического ожога / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Б.Е.Лейбович // Журнал теоретической и практической медицины. – 2003. – Т.2, № 2. – С. 133-137.

Пархисенко Ю.А. Малоинвазивные технологии в торакальной хирургии / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.В.Лозинский // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 156-157.

Пархисенко Ю.А. Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 356-366.

Пархисенко Ю.А. Магнитные анастомозы в хирургии пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, В.В. Евтеев // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 367-368.

Пархисенко Ю.А. Совершенствование методов профилактики послеожогового рубцового стеноза / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Новые технологии в биологии и медицине : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых. – Воронеж, 2004. – С. 121.

Трофимов Д.П. Выбор оптимального метода профилактики послеожоговых рубцовых сужений пищевода / Д.П.Трофимов, Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин // Новое в реконструктивной хирургии : сб. науч. тр. - М., 2004. – С. 134-135.

Пархисенко Ю.А. Новые подходы в лечении острой абдоминальной патологии при раке кардии и ожогах желудка, пищевода прижигающими ядами / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П. Трофимов // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2004. - № 3. – С. 309-311.

Пархисенко Ю.А. Новые технологии в лечении синдрома дисфагии / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Физиология и патология заболеваний пищевода: материалы учредит. съезда Рос. общ-ва хирургов-гастроэнтерологов. – Сочи, 2004. – С. 148-149.

Пархисенко Ю.А. Пути совершенствования методов профилактики послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода / Ю.А.Пархисенко, Д.П.Трофимов, В.В.Булынин // Физиология и патология заболеваний пищевода : материалы учредит. съезда Рос. общ-ва хирургов- гастроэнтерологов. – Сочи, 2004. – С. 149-151.

Пархисенко Ю.А. Улучшение качества жизни больных с неоперабельным раком кардии / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.В.Яценко // Торакальная онкология : материалы второй ежегодн. Рос. науч.-практ. конф. - Краснодар, 2004. – С. 46.

Пархисенко Ю.А. Диагностика и лечение пептического эзофагита / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.С.Брежнев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т. 3, № 3. - С. 308-310.

Булынин В.В. Неотложная хирургия рака кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода / В.В.Булынин, Д.П.Трофимов, Е.И.Боровских // Материалы 21 съезда хирургов Украины. – Запорожье, 2005. - Т. 1. - С. 318-320.

Пархисенко Ю.А. Ожог пищевода прижигающим ядом, профилактика и лечение рубцовых стриктур пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Материалы 21 съезда хирургов Украины. – Запорожье, 2005. - Т. 2. - С. 47-49.

Пархисенко Ю.А. Различные методы хирургического лечения синдрома дисфагии / Ю.А.Пархисенко, М.А. Ходорковский, В.В.Булынин // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы : материалы 12 съезда хирургов Липецкой области. - 2005. - С. 35-39.


загрузка...