Диагностика и лечение синдрома дисфагии (13.04.2009)

Автор: Булынин Виктор Викторович

Антеградное 13 1 7,7

Ретроградное 66 0 0

Ретроградное + ортоградное 11 0 0

ФГС бужирование 44 1 2,3

Самобужирование

с озонированным маслом 13 0 0

Пластика пищевода 4 1 25

На основании анализа приведенных нами клинических исследований можно сделать следующие заключения.

Метод ретроградного бужирования за нить наиболее безопасен и позволяет достичь стойкого положительного результата в 98,9% случаев (1977-2006г.).

Применение метода слепого антеградного бужирования противопоказано при наличии выраженного престенотического расширения пищевода и просвете пищевода в зоне стриктуры меньше 0,6 см.

С целью улучшения качества жизни больного рекомендуется индивидуальное сочетание методов бужирования на различных этапах лечения стриктур пищевода.

До 1998 года осложнения в виде отхождения желудка от передней брюшной стенки после гастростомии по Кадеру были у 1 % больных, с 1998 года мы широко начали применять, разработанную в клинике методику наложения гастростомы (пат. № 2234864 RU от 27.08.2004), что позволило практически полностью устранить осложнения (рис. 10).

В группе из 13 пациентов проведено лечение рубцовых стриктур по следующей схеме. Бужирование антеградное по струне до бужа № 40 по шкале Шарьера, затем пациента обучали самобужированию эластичным зондом d 11-12 мм с озонированным маслом. После освоения техники бужирования больных выписывали на амбулаторное лечение и самобужирование они продолжали дома. В зависимости от эндоскопической картины и времени прошедшего после ожога, бужирование проводилось от одного до трех раз в сутки. Через 1, 3, и 6 месяцев пациента обследовали и в зависимости от клинической картины пациенту изменяли периодичность бужирования. В анализируемую группу входили пациенты со стриктурами средней и нижней третей пищевода в различные сроки после ожога (рис.10, 11)

??? ????????

(ком грубых стриктур и выраженного болевого синдрома

Рис. 10. Сравнительная динамика осложнения при различных

видах бужирования в зависимости от дифференцированного подхода

к выбору показаний для выполнения манипуляций.

Рис. 11. Положительный результат лечения больных в зависимости

от времени начала самобужирования. Общее количество пациентов

для каждого срока наблюдения принято за 100 %.

Переход на самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом после проведения бужирования традиционными способами возможно через 1,5-3 года после ожога, но решение этого вопроса должно быть строго индивидуальным и в значительной мере зависит от эластичности стриктур пищевода. Особенно эффективно самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом у пациентов, стриктуры пищевода которых возникли через несколько лет после ожога, но приступать к бужированию у этих пациентов можно только после тщательного обследования и исключения у них онкологической патологии.

Двум больным с ожогом пищевода проведена реконструкция пищевода после незавершенной эзофагопластики. Хирургическое лечение пациентов с незавершенной эзофагопластикой подразумевало решение двух задач: возмещение недостающего отрезка пищевода и восстановление его проходимости. Первую задачу решали путем микрохирургической аутотрансплантации свободного васкуляризированного тонкокишечного аутотрансплантата под кожу шеи и передней поверхности грудной клетки. Вторую – наложением анастомозов трансплантата с пищеводом и кишкой с помощью магнитов.

Профилактика рубцовых стриктур пищевода

Неудовлетворенность результатами лечения сформировавшегося рубцового стеноза заставила продолжить поиск эффективных и безопасных способов профилактики и лечения рубцовых стриктур пищевода (РСП). Наше внимание привлекла возможность программируемого моделирования роста соединительной ткани в периодах формирования и созревания рубца путем ранней механической дилатации стенки пищевода (бужирование). В качестве смазки при бужировании применялось озонированное оливковое масло, обладающее мощным антисептическим, выраженным антигипоксантным, обезболивающим и иммуномодулирующим эффектами, длительно сохраняющее активность в масляной форме.

Проведенный анализ данных Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» за период с 1995 по 2005 г. выявил, что с химическими ожогами пищевода поступают на стационарное лечение ежегодно более 100 пациентов. Из них до 25-30% – с тяжелыми ожогами, сопровождающимися развитием язвенно-некротического эзофагита и формированием рубцового стеноза пищевода.

Сочетание повреждения пищевода и желудка наблюдается чаще при наиболее тяжелых формах отравления прижигающими ядами, что создает дополнительные трудности и ухудшает прогноз при лечении этого контингента больных, однако это не является противопоказанием для проведения превентивного бужирования с озонированным маслом. Виды вмешательств и их осложнения произведенных при тяжелых ожоговых повреждениях пищевода представлены на рисунке 12.

Рис. 12. Объем осложнений при различных видах вмешательства,

произведенных больным с ожогами пищевода и желудка за период

с1998 по 2005годы.

Гастродуоденостомия контингенту пациентов с ожоговым стенозом привратника проведена по предложенной нами методике (пат № 2283039 RU от 10.09.2006;

рис. 13). У всех 6 пациентов, тяжелый ожог пищевода сочетался с тяжелым ожогом пилорического отдела желудка, сопровождавшимся стенозом привратника и антрального отдела желудка.

Использование предлагаемого способа позволяет производить адекватное физиологичное дренирование желудка в двенадцатиперстную кишку при острых рубцовых стриктурах пилорического и антрального отделов желудка, вызванных ожогом прижигающими ядами, и тем самым, улучшить качество жизни больных этой группы.

Рис. 13. Схема гастро-дуодено анастомоза

при ожоговом стенозе привратника.

Оценивая полученные данные можно отметить значительное уменьшение осложнений и летальности за счет применения с 1998 года алгоритма ведения больных с ожогом пищевода и желудка прижигающими ядами (рис. 14).

Рис. 14. Сравнительная характеристика объема осложнений и летальности

в зависимости от изменения тактики лечения.

Серой линией обозначено среднее значение и его ошибка.

Экономическую целесообразность применения метода превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом в комплексе лечения острых химических ожогов пищевода можно оценить, сравнив длительность лечения больных пролеченных по традиционной методике и предлагаемой.


загрузка...