Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения) (13.04.2009)

Автор: Бочарова Ирина Ивановна

Иммунный ответ в группе новорожденных с локализованными инфекционно-воспалительными заболеваниями средней степени тяжести характеризовался увеличением числа моноцитов (CD14+) в среднем - Ме=7,15% (4,8%-9,5%) и повышением уровня IgM - Ме=1,0 г/л (0,8 г/л-1,2 г/л) в сыворотке крови. Отличительными чертами ИФС были: наличие ИФН в сыворотке крови – Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ\мл - 64 МЕ/мл), высокая способность к продукции альфа-ИФН - Ме=128 МЕ/мл (64 МЕ/мл – 512 МЕ/мл) и неизмененная способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН - Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ/мл - 32 МЕ/мл). В сыворотке крови не определялись такие цитокины, как ФНО-альфа, ИЛ-8, альфа-ИФН; а циркуляция ИЛ-1, ИЛ-6 и гамма-ИФН выявлялась не более чем у трети новорожденных этой группы и их уровень не превышал нормативных значений. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=105,9 пкг/мл), гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл), ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл), ИЛ-6 (Ме=3714,98 пкг/мл) была достоверно (р<0,05) ниже аналогичных показателей в группе контроля. Преобладание продукции гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл) над продукцией ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл) свидетельствовало о преобладании провоспалительного иммунного ответа у новорожденных 2 группы.

Выявленные особенности иммунного реагирования у новорожденных с локализованными формами ВУИ средней степени тяжести свидетельствовали о протективном влиянии материнских IgG, системы фагоцитов, гуморального иммунитета и ИФС при отсутствии изменений показателей клеточного иммунитета, что в сумме способствовало локализации очага инфекции в месте входных ворот без развития системного воспалительного ответа.

У матерей новорожденных 3 группы обращало на себя внимание преобладание герпесвирусной этиологии УГИ (ВПГ-2 инфекция была обнаружена в 90,9%, ЦМВИ - в 81,8%), выявленной, в основном, до наступления настоящей беременности (48,4%) или в первые два триместра беременности (42,4%), с низкой частотой (9,1%) воспалительных изменений в области гениталий к моменту родов. Лечение УГИ во время беременности проводилось в 63,6% случаев.

????????¶

????????????U

???? A??

???? A??

???? A??

????????????

6 4 новорожденных имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. Течение периода ранней адаптации у большинства новорожденных этой группы было неосложненным (78,8%) или сопровождалось нарушениями адаптации средней степени тяжести в виде симптомов перинатального поражения ЦНС (21,2%). Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована в 30,3% случаях, отрицательная динамика данных нейросонографии имела место у 15,1% новорожденных.

Иммунный ответ у новорожденных 3 группы характеризовался: относительным лимфоцитозом – Ме=49,5% (32,0%-56,0%) и нейтропенией –Ме=31,5% (27,0%-44,0%) при среднепопуляционных показателях лейкоцитоза в первые сутки жизни; повышением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме= 67,85% (48,7%-70,0%) и В-лимфоцитов (CD20+) - Ме=8,45% (6,7%-17,1%), уровня IgG – Ме=10,4 г/л (8,0 г/л-13,5 г/л), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) – Ме=18,1% (15,0%-22,6%), отсутствием IgM в сыворотке крови; повышением числа клеток с маркером апоптоза (CD95+) – Ме=14,3% (8,0%-35,2%); усилением экспрессии молекул адгезии: CD54+ - Ме=18,1% (16,0%-21,4%), CD11b+ - Ме=15,5% (8,0%-22,9%) в раннем неонатальном периоде. Состояние ИФС характеризовалось отсутствием повышения ИФН в сыворотке (Ме=8 МЕ/мл) с неизмененной способностью клеток к продукции альфа-ИФН - Ме=64 МЕ/мл и гамма-ИФН - Ме=8 МЕ/мл. При оценке циркуляции и продукции медиаторов иммунного ответа было выявлено: отсутствие провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, снижение их индуцированной продукции, за исключением продукции альфа-ИФН, которая была высокой (Ме= 1457,75 пкг/мл), циркуляция ИЛ-4 в сыворотке крови в количествах от 25,17 пкг/мл до 298,0 пкг/мл, преобладание индуцированной продукции ИЛ-4 (Ме=31,56 пкг/мл) над продукцией гамма-ИФН – Ме=20,93 пкг/мл.

Таким образом, изменения со стороны ЦНС и внутренних органов, выявленные при рождении, в сочетании с показателями иммунитета и ИФС позволяют предполагать раннее внутриутробное инфицирование, преимущественно вирусной этиологии, с благоприятным исходом для жизнеспособности плода на фоне проводимой этиотропной терапии в антенатальном периоде, но с формированием пороков развития преимущественно ЦНС к моменту рождения. По-видимому, этот клинико-иммунологический вариант патологии новорожденных матерей с УГИ следует рассматривать как перенесенную внутриутробную вирусную инфекцию.

УГИ у матерей новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС (4 клиническая группа) характеризовалась ранним выявлением (78,9%) с ремиссией хронического инфекционного процесса (44,7%) во время беременности и низкой частотой воспалительных изменений в области гениталий (13,1%), сохраняющихся к моменту родов, что явилось следствием проведения этиотропной (79%) и иммунокорригирующей (73,4%) терапии во время беременности. Особенностями анамнеза у матерей этой группы были: высокая частота осложнений течения родов (44,7%), развития острой гипоксии плода (26,3%) и, связанный с этим, высокий процент (34,2%) оперативного родоразрешения.

Большинство новорожденных этой группы родились в состоянии асфиксии (76,3%), у 15,8% имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. В раннем неонатальном периоде у всех детей отмечались симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС разной степени тяжести. Среди синдромов поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (21 ребенок), синдром угнетения ЦНС был диагностирован у 15 новорожденных, в 2 наблюдениях было отмечено развитие судорожного синдрома. Патологические изменения при нейросонографии были выявлены в 65,8% случаев в виде: диффузного отека мозга в 2 наблюдениях, перивентрикулярной ишемии – в 15 наблюдениях, ПИВК 1-2 степени – в 12 наблюдениях, мелких кист хориоидальных сплетений – в 5 наблюдениях. Постнатальные инфекционные заболевания на первом месяце жизни были диагностированы у 25,7% новорожденных этой группы.

Были выделены 2 варианта иммунного реагирования в зависимости от наличия микробной контаминации в момент рождения, которая была выявлена примерно у половины новорожденных этой группы (47,4%).

В подгруппе детей без микробной контаминации имели место: значительное повышение числа естественных киллеров (CD16+) – Ме=21,5% (13,9%-28,9%), усиление адгезии нейтрофилов (CD11b+) – Ме=14,15% (7,7%-17,1%), значительное увеличение доли активированных моноцитов (CD14+DR+) – Ме=5,75% (3,4%-8,2%.). Состояние ИФС характеризовалось низким содержанием ИФН в сыворотке (Ме=4 МЕ/мл) и отсутствием нарушения способности к продукции как альфа- (Ме=32 МЕ/мл), так и гамма-ИФН (Ме=12 МЕ/мл). В сыворотке крови не определялись такие иммуноцитокины, как ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, а уровни циркулирующих альфа- и гамма-ИФН, ИЛ-4, ИЛ-6 не превышали нормативных значений. Была снижена индуцированная продукция гамма-ИФН (Ме=26,0 пкг/мл), ИЛ-1 (Ме=81,4 пкг/мл), ИЛ-6 (Ме=2295,08 пкг/мл) в 2-3 раза по сравнению с показателями контрольной группы, однако сохранялся баланс продукции гамма-ИФН (26,0 пкг/мл) и ИЛ-4 (27,0 пкг/мл).

Иммунный ответ в подгруппе детей с внутриутробным инфицированием характеризовался: моноцитопенией – Ме=0,35% (0,15%-0,6%), низкой экспрессией HLADR антигена – Ме=3,3% (1,3%-5,4%), повышением уровня IgM в сыворотке крови – Ме=0,7 г/л (0,4 г/л-0,84 г/л). Показатели ИФС отличались от предыдущей подгруппы более высокими значениями сывороточного ИФН (Ме=8 МЕ/мл), высокой способностью лейкоцитов к продукции альфа-ИФН (Ме=256 МЕ/мл) и низкой способностью лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=4 МЕ/мл). В сыворотке крови определялись все исследуемые цитокины, содержание их было несколько выше, чем у детей без внутриутробного инфицирования, но эти различия были не достоверными. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=180,4 пкг/мл), ФНО-альфа (Ме=763,21 пкг/мл) в 2-3 раза превышала таковую у детей без микробной контаминации, а индуцированная продукция гамма-ИФН (Ме=19,5 пкг/мл) достоверно не отличалась от продукции ИЛ-4 (Ме=17,9 пкг/мл).

Таким образом, перенесенная гипоксия у новорожденных инфицированных матерей, приводящая к изменениям резистентности сосудистого русла, активации комплемента и системы свертывания крови, ишемии ЦНС и внутренних органов, являлась дополнительным повреждающим фактором, способствующим увеличению антигенной нагрузки, в условиях низкого риска внутриутробного инфицирования приводила к активации системы фагоцитов с адекватной фагоцитарной функцией и увеличению числа естественных киллеров. При сочетании гипоксии с микробной контаминацией наряду с иммунологическими критериями внутриутробного инфицирования (повышенное потребление макрофагов из кровеносного русла, повышение уровня IgM, циркуляция в сыворотке крови и увеличение индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО-альфа), отмечались нарушение процесса представления антигена (снижение экспрессии HLADR антигена) и снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН, что являлось фактором высокого риска реализации ВУИ. Новорожденные с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС в сочетании с внутриутробным инфицированием нуждались в более длительном пребывании в стационаре и продолжении восстановительной терапии (были переведены на II этап выхаживания 15% из группы неинфицированных новорожденных и 38,9% - из группы детей с внутриутробным инфицированием).

Этиологическая характеристика УГИ матерей новорожденных со ЗВУР (5 клиническая группа) была сравнима с таковой во 2 группе, однако ее раннее выявление (80,6%) и проводимая этиотропная (77,8%) и иммунокорригирующая (75%) терапия способствовали ремиссии хронических форм УГИ (55,5%) и отсутствию острого инфекционного процесса в урогенитальной сфере у матерей к моменту родов. Характерными анамнестическими признаками в этой группе являлись фетоплацентарная недостаточность, выявляемая у половины беременных, и отсутствие таких осложнений течения родов как слабость родовой деятельности и развитие острой гипоксии плода. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родились 5,5% новорожденных, ЗВУР 1 степени имела место в половине случаев, ЗВУР 2 и 3 степени регистрировались с одинаковой частотой (25%). В периоде ранней адаптации у 41,6% детей этой группы отмечались симптомы перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза легкой и средней степени тяжести, с изменениями при нейросонографии в 27,6% случаях: у 2 новорожденных в виде перивентрикулярной ишемии, у 5- в виде субэпендимальных кровоизлияний, у 3- в виде мелких кист хориоидальных сплетений. Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована у 58,3% новорожденных.

Иммунный ответ у новорожденных со ЗВУР характеризовался: выраженной лейкопенией – Ме=6150х109/л (5100х109/л-8400х109/л) с лимфопенией – Ме=19,0% (15,0%-22,0%) и моноцитопенией – Ме=0,6% (0,35%-0,75%) в первые сутки жизни, снижением количества зрелых В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=2,7% (1,7%-4,5%), усилением экспрессии HLADR антигена – Ме=11,7% (9,65%-17,95%). Были установлены два типа ИФС. Отличительными особенностями первого типа ИФС были отсутствие ИФН в сыворотке крови и высокая способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=64 МЕ/мл). Второй тип ИФС был сопряжен с наличием ИФН в сыворотке крови (Ме= 16 Ме/мл) и низкой способностью лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=3,9 МЕ/мл). Способность лейкоцитов к продукции альфа-ИФН у всех новорожденных 5 клинической группы была высокой (Ме=192 Ме/мл). У 28,5% новорожденных в сыворотке крови определялся ИЛ-8 в количествах от 16,93 пкг/мл до 230,47 пкг/мл, что в сочетании с особенностями иммунитета и ИФС не позволяло исключить течения ВУИ. Способность к продукции гамма-ИФН (Ме=18,4 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=23,64 пкг/мл) достоверно не отличались, что могло являться одним из сдерживающих механизмов реализации ВУИ в раннем неонатальном периоде у новорожденных со ЗВУР. Индуцированная продукция альфа-ИФН (Ме=634,58 пкг/мл) и ИЛ-6 (Ме=13225,15 пкг/мл) в 2 раза превышала показатели группы контроля, что указывает на роль этих цитокинов в процессах выживания плода в условиях ФПН. Таким образом, недостаточность функции плаценты во время беременности у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями в урогенитальной сфере приводила к формированию дисфункции иммунитета у новорожденных, способствующей с одной стороны сохранению жизнедеятельности плода во время беременности и препятствующей реализации ВУИ в раннем неонатальном периоде, а с другой стороны являющейся одной из причин повышенной постнатальной инфекционной заболеваемости.

Отличительными особенностями УГИ у матерей клинически здоровых при рождении и в раннем неонатальном периоде новорожденных (6 клиническая группа) являлись: раннее выявление (88,6%), отсутствие острого воспалительного процесса к моменту родов (92,1%), проводимая этиотропная (95,6%) и иммунокорригирующая (77,2%) терапия. Осложнения течения родов не являлись характерным признаком для матерей этой группы и были представлены дородовым излитием околоплодных вод (6,1%) и слабостью родовой деятельности (2,6%). Ранний неонатальный период у новорожденных протекал без осложнений. Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована у 22% детей.

В зависимости от наличия микробной контаминации в момент рождения, выявленной у 40 % новорожденных 6 группы, были установлены 2 варианта иммунного реагирования. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых неинфицированных новорожденных соответствовали среднепопуляционным значениям. ИФС характеризовался отсутствием повышения ИФН в сыворотке крови (Ме=4 МЕ\мл), неизмененной способностью к продукции как альфа- (Ме=32 МЕ\мл), так и гамма- ИФН (Ме=16 МЕ\мл). В сыворотке крови не определялись такие цитокины, как альфа-ИФН, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, а уровни циркулирующих гамма-ИФН, ИЛ-4, ИЛ-6 не превышали нормативных значений, индуцированная продукция исследуемых цитокинов достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, сохранялся баланс продукции гамма-ИФН (Ме=28,55 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=32,3 пкг/мл).

При установленной лабораторно микробной контаминации у здоровых новорожденных отмечалось увеличение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме=68,0% (48,5%-70,0%) и В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=11,0% (7,6%-15,0%), основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ - Ме=50,5% (40,5%-60,0%), CD8+ - Ме=18,0% (13,5%-22,45%), естественных киллеров (CD16+) – Ме=20,3% (16,6%-29,8%), уровня IgG – Ме=12,5 г/л (9,9 г/л-14,5 г/л) в раннем неонатальном периоде; снижение количества нейтрофилов – Ме= 40,0% (32,0%-46,0%) и моноцитов – Ме=0,65% (0,4%-1,0%) в первые сутки жизни. Отличительной особенностью ИФС являлась более высокая способность к продукции альфа-ИФН по сравнению со здоровыми неинфицированными новорожденными (МЕ=128 МЕ\мл), способность к продукции гамма-ИФН (Ме=16 МЕ\мл) и уровень сывороточного ИФН (Ме=8 МЕ/мл) были сопоставимы с таковыми у здоровых неинфицированных новорожденных матерей с УГИ. В сыворотке крови определялись все исследуемые цитокины, за исключением ФНО-альфа, однако их уровни не превышали нормативных значений. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=329,6 пкг/мл) и ФНО-альфа (Ме=748,6 пкг/мл) в 2 раза превышала таковую у неинфицированных новорожденных 6 группы. Продукция гамма-ИФН (Ме=22,51 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=23,46 пкг/мл) достоверно не отличались.

Таким образом, иммунная адаптация здоровых инфицированных новорожденных характеризовалась повышением числа зрелых иммунокомпетентных клеток, способных к выработке про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, поддержание баланса которых препятствовало манифестации ВУИ. Отмечалось снижение количества фагоцитов в периферическом кровотоке за счет их повышенного потребления в места микробной колонизации, способствующее локализации и выведению патогена на этапе доиммунного воспаления. Высокий уровень материнских IgG в сыворотке крови у здоровых инфицированных новорожденных являлся одним из важнейших защитных механизмов от манифестации инфекции.

Иммунологические критерии прогноза развития и ранней диагностики ВУИ.

На основании выявленных клинико-иммунологических вариантов патологии в раннем неонатальном периоде у детей были установлены достоверные (р<0,05) иммунологические критерии прогноза развития и ранней диагностики ВУИ:

1. Повышение уровня в сыворотке крови IgM 1,0 г/л и более.

2. Увеличение числа моноцитов в периферической крови более 7%.

3. Повышение сывороточного ИФН 16 МЕ/мл и более.

4. Снижение индуцированной продукции ИЛ-4 менее 10 пкг/мл.

На основании сравнительного анализа показателей иммунитета у новорожденных с явными клиническими симптомами ВУИ были выделены достоверные (р<0,05) иммунологические критерии тяжести ВУИ:

1. Лейкоцитоз более 22500х10 9/л с нейтрофилезом более 78%.

2. Снижение уровня IgG в сыворотке крови менее 6,6 г/л.

3. Повышение в периферическом кровотоке ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов более 70,4%, незрелых Т-лимфоцитов более 19,35%.

4. Снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН менее 4 МЕ/мл или менее 3,0 пкг/мл.

5. Увеличение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 50 пкг/мл.

Клинико-иммунологическая эффективность иммунокорригирующей терапии препаратом виферон в комплексе профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ.

Учитывая высокую значимость виферонотерапии в комплексе лечения УГИ у матерей во время беременности в качестве критерия прогноза развития ВУИ, была проведена оценка ее клинико-иммунологической эффективности у новорожденных. Было установлено, что лечение вифероном в комплексной терапии дородовой подготовки беременных с УГИ способствовало антенатальной иммунокоррекции у плода, проявлявшейся достоверным (р<0,05) увеличением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) в среднем с 1,2х10х9/л до 3,4х10х9/л, Т-хелперов (CD4+) - с 0,315х10х9/л до 0,9х10х9/л, клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+) - с 12,0% до 37,8%, что характеризовало нормализацию иммунорегуляторных механизмов Th1 иммунного ответа. Кроме того, лечение вифероном беременных снижало антигенную стимуляцию иммунитета у плода, что выражалось в уменьшении количества ЕК (CD16+) в среднем с 0,4х10х9/л до 0,16х10х9/л, а также уровней IgA (с 0,12 г/л до 0,06 г/л) и IgM (с 0,6 г/л до 0,34 г/л). При использовании виферонотерапии у матери во время беременности отмечалось усиление в 1,5 раза способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН и снижение в 2 раза способности лейкоцитов к продукции ИФН-альфа. Виферонотерапия матери способствовала увеличению стимулированной продукции гамма-ИФН в среднем с 19,97 пкг/мл до 25,55 пкг/мл и уменьшению индуцированной продукции ИЛ-4 в среднем с 41,6 пкг/мл до 27,5 пкг/мл с восстановлением баланса их продукции к моменту рождения.

Положительный клинический эффект антенатальной иммунокоррекции вифероном характеризовался снижением частоты ВУИ у новорожденных в 1,5 раза, как за счет тяжелых форм (с 20% до 12%), так и за счет локальных инфекционных процессов средней степени тяжести (с 17,5% до 9%), а также патологии неинфекционного характера – асфиксии при рождении с 23,75% до 12,65%, гипоксически-ишемических поражений ЦНС с 47,5% до 21%, ЗВУР с 22,5% до 13,25%, морфо-функциональной незрелости 18,75% до 12%.

Использование виферона в раннем неонатальном периоде приводило к уменьшению числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+) в среднем с 75,6% до 32,8%, незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) в среднем с 15,4% до 5,1%, клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) в среднем с 5,4% до 3,0%, что свидетельствовало о снижении активации клеточного иммунитета. На фоне лечения наблюдалась нормализация числа Т-хелперов-индукторов (CD4+) и клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+), происходило снижение в сыворотке крови уровней IgA почти в 3 раза (с 0,29 г/л до 0,1 г/л) и IgM- в 2 раза (с 0,34 г/л до 0,17 г/л), достоверных различий в уровнях IgG не было установлено. Применение виферона способствовало нормализации количества нейтрофилов с достоверным уменьшением процента их незрелых форм (с 18,0% до 8,5%) и усилением фагоцитарной функции, снижению количества моноцитов (с 6,9% до 4,0%). Отмечалось усиление индуцированной продукции гамма-ИФН в среднем с 8,97 пкг/мл до 26,24 пкг/мл, однако этот показатель не достигал значений контрольной группы - 46,7 пкг/мл (27,85пкг/мл-78,98пкг/мл), стимулированная продукция ИЛ-4 снижалась в среднем с 37,83 пкг/мл до 22,65 пкг/мл и не отличалась от контроля – 20,8 пкг/мл (11,9пкг/мл-29,9пкг/мл).


загрузка...