Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки (13.03.2012)

Автор: Шашолин Михаил Аркадьевич

Поступившим в стационары пациентам с клиникой (ОТКН) был выполнен комплексный многокомпонентный анализ 39 клинических, лабораторных и инструментальных признаков: сроков заболевания, локализации опухоли, характера болевого синдрома, степени выраженности диспепсии, данных физикального исследования органов брюшной полости, результатов рентгеновского исследования, оценки тяжести состояния больных по шкалам (ASA, P-POSSUM, CR-POSSUM), степени водно-электролитного дефицита, уровня ВБД, 14 данных общеклинического и биохимического исследования крови, 8 параметров центральной динамики (включая данные эхокардиографии), функционального состояния толстой кишки, характер и объем оперативных вмешательств, морфологические изменения стенки толстой кишки в престенотических отделах, уровень тяжелых осложнений и летальности (по всем исследованным группам больных с ОТКН).

Больных с начальной (задержка стула и газов около 2 суток, 82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела, энтеральной недостаточности нет, на обзорная рентгенография живота пневматоз ободочной кишки, ВБГ I-ой степени, среднее ВБД около 11- 12 мм.рт.ст.) стадией ОТКН поступило 17 (10%) случаев. С развернутой (задержка стула и газов в течение 3-5 суток, малая степень водно-электролитного дефицита у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных, энтеральная недостаточность I-II стадии, на рентгенограмме живота толстокишечные уровни жидкости, ВБГ I ст. у 93% больных, среднее ВБД около 15 мм. рт. ст.) стадией ОТКН было 80 (47%) пациентов. Запущенная (задержка стала и газов в течение 3-5 суток, средняя степень водно-электролитного дефицита у 66% больных, малая - у 26%, тяжелая – у 8%, энтеральная недостаточность III стадии, на рентгенограмме тонкокишечные уровни жидкости у всех больных, ВБД I ст. отмечается у 53%, II ст. – около 39%, III ст – 8% больных, среднее ВБД – 19-20 мм.рт.ст.) стадия ОТКН имела место у 73 (43%) больных.

Сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных подтвердила достоверные различия групп пациентов почти по всем исследованным параметрам (РСЗ). Получено статистически значимое различие оценок физиологического состояния по всем стадиям ОТКН системы P-POSSUM: начальная 22 балла, развернутая – 26,9 запущенная – 29,1 (РСЗ). Но по шкале CR-POSSUM существенных различий оценок не отмечено. Для развернутой стадии ОТКН в целом было характерно развитие I-ой степени ВБГ – 92,5% больных. У 7% больных с развернутой стадией ОТКН имела место ВБГ II-III степени, ВБД составляло 20-25 мм. рт. ст. У всех этих больных имели место симптомы раздражения брюшины. На операциях обнаружены тяжелые трофические изменения ободочной кишки по типу «синдрома замкнутой петли», язвенно-некротический колит, диастатические перфорации или предперфорационные изменения ободочной кишки. Для больных запущенной стадией ОТКН характерно развитие ВБГ I – 53% и II – 38% степени. В 8% случаев имела место ВБГ III ст. Помимо тяжелых морфологических расстройств стенки толстой кишки, у всех больных с III ст. ВБГ развилась тяжелая степень водно-электролитного дефицита, потребовавшая интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Данные лабораторных исследований показали прогрессирующее нарушение системных расстройств у больных по мере развития ОТКН, гиповолемии и гипоксемии и интоксикации. Например средние уровни лактата крови по стадиям ОТКН составили 1,9 – 2,9 – 3,6 ммоль/л соответственно (РСЗ).

Исключение составил ЛИИ средние значения которого у больных с развернутой стадией ОТКН превысили показатели больных с запущенной стадией (4,8 и 4,1 усл. ед соответственно).Это обусловлено наличием 9 (11,2%) больных с «синдромом замкнутой петли» и некротическими изменениями ободочной кишки среди пациентов с развернутой стадией ОТКН, максимум ЛИИ у которых достигал 22 усл. ед. Тяжелые осложнения и летальные исходы составили соответственно у больных с начальной стадией ОТКН 5,9% случаев при отсутствии летальности, с развернутой стадией ОТКН 41,2% и 12,5% случаев, с запущенной стадией ОТКН 52,1% и 16,4% случаев. Суммарно результаты проведенного клинического анализа представлены в таблице 4.

Клиническая классификация нарушений толстокишечной проходимости выглядит следующим образом: 1. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.

2. Декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости (опухолевая толстокишечная непроходимость - ОТКН): а) начальная стадия, б) развернутая стадия, в) запущенная стадия.

Анализ результатов выполненных симптоматических операций больным

опухолевой толстокишечной непроходимостью

Результаты выполнения симптоматических операций больным с ОТКН были анализированы в группе из 37 пациентов. При этом 6 (16,2%) больным были сформированы обходные межкишечные анастомозы, остальным 31 (83,8%) сформированы разгрузочные колостомы. Больным были исследованы с учетом исходов заболевания. Неблагоприятные исходы были у 15 (40,6%) больных. Осложненное течение, с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений имело место в 8 (21,6%) случаев. Относительно благоприятное течение послеоперационного периода было в 14 (37,8%) случаев. Среди больных первых двух групп их было сформировано 19 (51,3%) кишечных стом. В 16 (43,2%) случаях применялся способ фиксации кишки в стоме – с наложением брюшинно-кожного шва и подшиванием его к кишке, фиксацией марлевого валика и применение протектора-распорки. У 3 (8,1%) больных с большим подкожно-жировым слоем не удалось наложить брюшинно-кожный шов, стомы были сформированы с избытком, фиксацией кишки непосредственно к коже.

Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы P-POSSUM (в среднем физиологическая оценка 27,2 балла, операционная – 16,7 балла), распространенность опухолевого процесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Все 3 (8,1%) больных с некротическими изменениями кишечной стенки в престенотических отделах ободочной кишки, которым выполнялись симптоматические операции, умерли. Из 5 (13,5%) больных, которым были сформированы цекостомы, умерло 4 (10,8%), а у одной выжившей больной развились тяжелые гнойно-септические осложнения. Обращает на себя внимание значительное число больных с местнораспространенными опухолями, не имевших отдаленные метастазы - 17 (46,5%) случаев. При этом в 8 (21,6%) случаев имел место рак прямой кишки. Операции выполнялись не колопроктологами. В послеоперационном периоде умерло 5 (13,5%) больных без отдаленных метастазов, так же у 5 больных без метастазов развились тяжелые гнойно-септические осложнения. Наибольшее влияние на исходы заболевания оказали примененные способы хирургического лечения кишечной недостаточности. Основным способом декомпрессии ЖКТ у всех 23 (62,2%) Таблица 4

Степени нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным раком

Степени НТП Клинические признаки Эндоскопические и рентгенологические

признаки Морфологические признаки

Субкомпенсированная Состояние удовлетворительное или среднетяжелое. Абдоминальный дискомфорт. Упорные, прогрессирующие 3-5 суточные запоры со вздутиями живота. Потеря массы тела на 10% и более в 40% случаев. Анемия у 30% больных. Признаки водно-электролитного дефицита малой степени (3-5%) массы тела - у 50-6-% больных. При пальпации живота определяется умеренно раздутая ободочная кишка, пальпируется опухоль у 50% больных, престенотический участок толстой кишки, заполненного калом в 60% случаев. Колоноскопия – осмотр только до уровня опухолевого стеноза. При обзорной рентгенографии живота пневмотизация и ячеистость тени толстой кишки, диаметр толстой кишки может быть расширен до 6 см. При ирригоскопии отсутствие пассажа через опухолевую стриктуру в 8% случаев, стенозирование просвета в зоне опухоли до 1-1,5 см.

ВБД может повышаться на фоне запоров до 10 мм.рт.ст. Макроскопия: при отсутствие подготовки, толстая кишка заполнена калом, для качественной очистки кишечника, необходим кишечный лаваж. Стенка кишки в супрастенотическом отделе гипертрофированная.

Микроскопия: максимальные изменения кишечной стенки в приводящем отделе в 10-15 см от видимой границы от опухоли, в виде гипертрофии стенки кишки, отечности всех слоев дистрофии и слущивания койлоцитов, умеренной инфильтрации

Декомпенсированная

Начальная

стадия Состояние относительно удовлетворительное или среднетяжелое (чаще). Задержка стула и газов около 2 суток. Боли периодические, тошнота, может быть одно- двукратная рвота рефлекторного характера. Вздутие живота чаще умеренное, за счет ободочной кишки, у 47% больных пальпируется опухоль или престенотический участок ободочной кишки, заполненный калом. Перистальтика усиленная. У 82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела. Колоноскопия – то же. При ирригоскопии - отсутствие пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру Обзорная ренгенография живота: пневмотизация толстой кишки, расширение ее до 6-8 см, ячеистость («перистость») вызванная каловыми массами в просвете.. Внутрибрюшная гипертензия I степени, среднее ВБД около 11- 12 мм.рт.ст. Макроскопически: толстая кишка заполнена калом, раздута газом, инфильтрация и умеренный отек стенки

Микроскопически:Отек и полнокровие всех слоев стенки кишки, их гипертрофия и инфильтрация, могут встречаться очаговые некрозы верхушек эпителия ворсинок

Развернутая

стадия Состояние средне- или тяжелое. Задержка стула и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные в 60% случаев, многократная рвота у 70% больных. Вздутие живота выраженное или значительное, пальпируется раздутая ободочная кишка – 100%, супрастенотический участок заполненный калом – 50% случаев. Симптомы раздражения брюшины – около 22%. Перистальтика усиленная – 60%, ослабленная – 40% случаев. Малая степень водно-электролитного дефицита (3-5%) массы тела у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных. Колоноскопия и ирригоскопия – то же. На обзорной рентгенограмме диаметр ободочной кишки достигает 8-10 см, у всех больных горизонтальные толстокишечные уровни жидкости в виде «чаш Клойбера», пневматоз в проекции терминальных петель подвздошной кишки у 48% больных.

Внутрибрюшная гипертензия I ст. у 93% больных. Среднее ВБД около 15 мм. рт. ст. Внутрибрюшная гипертензия II-III ст у 7-8% больных, что характеризует развитие синдрома «замкнутой петли» с развитием тяжелых трофических расстройств стенки престенотических отделов ободочной кишки на всем ее протяжении у данной категории больных. Макроскопически: «декомпенсированный копростаз» у 30% больных, «газо-жидкостная дилятация» - 56%, некротические изменения – 10% больных.

Микроскопия: около 90% случаев - нарушение микроциркуляции в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки, прогрессирование инфильтрации и очаговых некрозов эпителия ворсинок толстой кишки. У 10% больных развивается язвенно-некротический колит, вплоть до трансмуральных некрозов кишечной стенки.

Запущенная

стадия Состояние тяжелое, реже средней тяжести. Задержка стала и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные – 70% больных, смешанные (постоянные и схваткообразные) – около 18%. Многократная рвота у 80% больных. Вздутие живота значительное – более 70%больных, выраженное – около 30%, пальпируется раздутая ободочная кишка – 82% больных, престенотический участок, заполненный калом – 50%, опухоль – 48%. Симптомы раздражения брюшины у 50% больных Перистальтика усиленная в 85%, ослабленная в 15%. «Шум плеска» выслушивается более чем у 86% больных. Средняя степень водно-электролитного дефицита (6-8%) массы тела отмечается у 66% больных, малая (3-5%) массы тела – у 26%, тяжелая степень водно-электролитного дефицита – у 8% больных Колоноскопия и ирригоскопия – то же. На обзорной рентгенографии при обзорной рентгенографии тонкокишечные уровни жидкости у всех больных: множественные тонкокишечные уровни жидкости у 62% больных, единичные – 38%; пневматоз толстой кишки с толстокишечными уровнями жидкости у 89%, диаметр толстой кишки может достигать 10-12 см.

Внутрибрюшная гипертензия I ст. отмечается у 53%, II ст. – около 39%, III ст – 8% больных. Среднее ВБД – 19-20 мм.рт.ст. Макроскопия: «декомпенсированный копростаз» - около 37% случаев, «газо-жидкостная дилятация – 48%, некротические изменения стенки ободочной кишки – около 15%.

Микроскопия: некрозы ворсинок и крипт слизистой оболочки с отторжением и образованием язв (язвенно-некротический колит), дистрофия и атрофия нервных ганглиев, усиление инфильтрации всех слоев кишечной стенки, возможен некроз кишки

больных с неблагоприятным и осложненным течением был назо-гастральный зонд. Интраоперационная зондовая интубация тонкой кишки и продленное назо-энтеральное дренирование этим же зондом было применено только 4 (10,8%) больным с неблагоприятным и 2 (5,4%) больным с осложненным течением заболевания у которых имела место запущенная стадия ОТКН. Применялись зонды размером СН 25. Пожилые больные крайне плохо переносили продленное назо-энтеральное дренирование, и у всех этих больных развились пневмонии. Одномоментная интраоперационная зондовая декомпрессия кишечника была выполнена только 2 (5,4%) больным с осложненным течением. Всем пациентам после проведения декомпрессии зондового дренирования тонкой кишки после удаления зонда пришлось проводить продленное дренирование назо-гастральным зондом. В качестве способа декомпрессии толстой кишки у 14 (37,8%) больных с неблагоприятным и осложненным течения применялось исключительно перемещение толстокишечного содержимого по направлению к колостоме, чаще путем нажатия на брюшную стенку в проекции дилятированной ободочной кишки. Только у 4 (10,8%) больных с осложненным течением был выполнен толстокишечный лаваж. Эффективность использованных способов лечения кишечной недостаточности у больных с симптоматическими операциями позволяет оценить динамика ВБД, представленная на рисунке 1. Обращает на себя внимание высокий уровень ВБГ у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода. ВБГ II-ой и III-ей степени сохранялось у них на протяжении 5 суток послеоперационного периода. Примененные методы кишечной декомпрессии были неэффективными. Нарастание симптомов ЭН достигало своего максимума к концу 3 суток послеоперационного периода.

Рисунок 1 Динамика ВБД у больных ОТКН, которым были выполнены

симптоматические операции

Средние значения ВБД на 1-2-3 сутки после операции у больных с неблагоприятным течением составили соответственно 20,9 – 18,4 – 19,2 мм.рт.ст.. Соответственно увеличению уровня ВБГ нарастала тяжесть состояния больных, симптомов системной воспалительной реакции, эндотоксикоза и ПОН. Так оценка по шкале APACH II на 1-2-3 сутки составила 16,6 – 17,1 – 20,5 баллов, наличие 3 или 4 признаков SIRS системного воспаления имело место в 10 (27%) у больных с неблагоприятным течением и свидетельствовало о развитии послеоперационного перитонита и абдоминального сепсиса, средние значения ЛИИ составили 7,3 усл ед, а показатели шкалы полиорганной недостаточности (ПОН) MODS 2 – в среднем около 13 баллов. Уровень ВБГ у больных с осложненным течение так же соответствовал тяжести состояния больных, динамика ВБД – APACH II в течение 3 суток 12,9-13,4-14,7 мм.рт.ст – 12,3 – 13,6 – 14,7 баллов, 3 признака SIRS синдрома были только у 3 из 8 больных, уровень ЛИИ 4,3 усл.ед., среднее значение MODS 2 – 8,6 баллов. Динамика динамика абдоминального перфузионного давления (АПД) представленная на рисунке 2.

Рисунок 2 Динамика АПД у больных ОТКН, которым были выполнены

симптоматические операции

У больных с неблагоприятным и осложненным течением заболевания нарастание уровня ВБГ соответствовало угнетению АПД, достигавшего своего максимума к концу 3 суток и составившего критический минимум – 60,5 и 73,9 мм.рт.ст. соответственно, что свидетельствовало о значительном угнетении спланхнического кровотока, служило пусковым моментом для развития ПОН. Среди осложнений преобладала КН 21 (56,8%) случаев, явившаяся пусковым механизмом развития ВБГ, прогрессирования послеоперационного перитонита, ПОН и абдоминального сепсиса. Осложнения кишечных стом составили 29 (78,4%)78,3% случаев, пневмония 12 (32,4%) и нагноения операционных ран 11 (29,7%).

У больных с благоприятным течением усовершенствованные способы хирургического лечения кишечной недостаточности и формирования кишечных стом, что позволило сразу после оперативного вмешательства ликвидировать ВБГ, исключить тяжелые парастомальные осложнения. Подробно суть этих методов будет раскрыта ниже.

Таким образом, проведенные нами исследования доказали что само по себе формирование разгрузочной стомы или обходного анастомоза у больных ОТКН является недостаточным для успешного лечения больных. Необходимо проведение комплекса хирургических мероприятий по интраоперационной кишечной декомпрессии и дальнейшего лечения КН, включая методы продленного дренирования просвета ЖКТ. Требуют совершенствования способы формирования кишечных стом.

Характер и результаты лечения больных опухолевой толстокишечной

непроходимостью группы контроля

Из 61 больного исследованной группы у 34 (55,8%) имела место развернутая, а у 27 (44,2%) пациентов запущенная стадии ОТКН. Всем больным были выполнены резекции толстой кишки (характер операций представлен в таблице 5), паллиативные операции были выполнены в 3 (4,9%) случаев, комбинированные резекции – в 4 (6,6%) случаях. Большую часть оперативных вмешательств составили ограниченные (сегментарные) резекции толстой кишки (резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки) – 44 (72,1%) случаев, а расширенные резекции (гемиколэктомии, суб- и тотальные колэктомии) соответственно составили 17 (27,9%) вмешательств. Кишечные стомы были сформированы 52 (85,2%) больным ГК-2-ОТКН. Одноствольные кишечные были сформированы после резекции кишки по Гартману 36 (59%) вмешательств и илестома после колэктомии в 1 (1,2%) случае. При этом в 25 (49,9%) случаях кишка фиксировалась брюшинно-кожным швом, вырезалось окно в коже, фиксировался марлевый валик. У 12 (14,3%) больных с ожирением II-III стадии не удалось наложить брюшинно-кожные швы и формировалась стома однорядным швом кожа-кишка с избытком кишки. Двуствольная колостома после резекции по Микуличу была сформирована у 15 (25,6%) больных, У 7 (8,3%) больных был использован брюшинно-кожный шов. Все стомы были сформированы с избытком кишки.


загрузка...