Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки (13.03.2012)

Автор: Шашолин Михаил Аркадьевич

Цель исследования: на основании анализа результатов лечения больных колоректальным раком разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с опухолевой кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли толстой кишки и перитонитом, а так же оперируемых в плановом порядке больных с местнораспространенными формами заболевания.

Задачи исследования:

Систематизировать клиническую классификацию нарушений кишечной проходимости у больных раком толстой кишки.

Разработать комплекс мероприятий по лечению кишечной недостаточности, профилактике послеоперационного перитонита и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Обосновать показания, объемы и сроки применения программных санационных релапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.

Проанализировать результаты применения иммунотерапии интерлейкином-2 в комплексе лечения больных с перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.

Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака и оценить его эффективность.

Изучить возможности использования современных технологий электрохирургии и аппаратного анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишечных анастомозов.

Изучить возможность выполнения одномоментной передней резекции и первичной пластики промежности после экстирпации органа у больных с местнораспространенным осложненным раком прямой кишки.

Научная новизна

В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой толстокишечной непроходимости с учетом тяжести кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений кишечной проходимости у больных колоректальным раком.

Сформулирована и обоснована концепция мероприятий по лечению кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения кишечной недостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Усовершенствованы способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, доказана их высокая надежность.

Обоснованы показания к применению программы хирургического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового-гнойного перитонита.

Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении распространенного перитонита у больных перфоративным раком толстой кишки.

Детально разработан и внедрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распространенным колоректальным раком.

Доказана высокая эффективность применения современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колоректального рака.

Внедрены органо-сохранные и функционально-выгодные способы оперативных вмешательств у больных с распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюшно-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность и значительные функциональные преимущества.

Практическая значимость

Оптимизированы способы лечения кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии, а так же способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных данной категории, значительно сократить удельный вес гнойно-септических осложнений.

Внедрение разработанной программы хирургического лечения больных с калово-гнойным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки позволило значительно уменьшить летальность, число и тяжесть гнойно-септических осложнений.

Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, внедрение современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов, усовершенствование способов мобилизации толстой кишки позволило значительно снизить число гнойно-септических осложнений у больных местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки и увеличить число органо-сохранных оперативных вмешательств.

Разработаны и внедрены фукционально-выгодные органо-сохранные оперативные вмешательства у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации органа.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделений хирургии и колопроктологии городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали», г. Москвы; отделений хирургии и онкоколопроктологии городской клинической больницы №24, г. Москвы; отделение онкоколопроктологии городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербург. Результаты работы используются на кафедрах: хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»; в циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Критериями деления опухолевой толстокишечной непроходимости на стадии являются степень выраженности кишечной недостаточность и уровень внутрибрюшной гипертензии.

2. Формирующаяся у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью кишечная недостаточность и ее прогрессирование в послеоперационном периоде требуют выполнения одномоментной интраоперационной тотальной интестинальной декомпрессии и продленного энтерального дренирования. Оптимальным способом продленного энтерального дренирования у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью является гастро-энтеральное дренирование.

3. После резекции дистальных отделов толстой кишки у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование забрюшинной сигмостомы, а способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной категории является фиксация «двухярусным» швом.

4. Больным с перфорацией паратуморального абсцесса и распространенным гнойным перитонитом показана резекция кишки с опухолью и проведение хирургической тактики с выполнение санационных релапаротомий «по требованию». Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки вследствие ее распада, формированием широкого сообщения просвета толстой кишки с брюшной полостью и распространенным гнойно-каловым перитонитом показаны программные санационные релапаротомии. Оптимальным является выполнение не более двух программных санаций.

5. В программу лечения больных распространенным гнойно-каловым перитонитом вследствие перфорации толстой кишки целесообразно включать цитокинотерапию интерлейкином-2.

6. Среди больных раком толстой кишки следует выделять группу больных с местнораспространенными осложненными формами заболевания (МРОФ). У этих пациентов распространение опухоли на соседние анатомические структуры (за счет опухолевой инвазии или паратуморального инфильтрата) сочетается с суб- и декомпенсированным нарушением кишечной проходимости, перифокальным воспалением, часто сопровождается анемией и выраженным нарушением нутритивного статуса. У небольшой группы больных данной категории возможно развитие тяжелых кровотечений вследствие распада опухоли.

7. Всем больным с местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки показано проведение тщательной механической предоперационной подготовки кишечника, предоперационной инфузионной терапии, комплексной профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений. Больным данной категории, имеющим потерю массы тела более 10% показана комплексная коррекция недостаточности питания.

8. Применение электрохирургических инструментов во время операций у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака толстой кишки (монополярного коагулятора с возможностью работы в трех режимах и аппарата LigaSure) существенно уменьшает объем интраоперационной кровопотери и времени операции.

9. Выбор способа формирования межкишечных анастомозов между прецизионным ручным и аппаратным швом в хирургии колоректального рака должен осуществляться с учетом функционального состояния толстой кишки.

10. Больным с местнораспространенными и осложненными формами рака средней и верхней трети прямой кишки возможно выполнение одномоментной передней резекции прямой кишки, что существенно улучшает функциональные результаты оперативных вмешательств.

11. После выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети органа, показано выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что существенно ускоряет реабилитацию больных, улучшает условия для проведения адьювантного лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 2005); I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (г. Москва 2005,2006); научно-практической конференции посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 (г. Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010).


загрузка...