Клинико-патогенетические аспекты поражений суставов возбудителями бактериальной природы, совершенствование лабораторной диагностики, подходы к терапии (13.02.2012)

Автор: Бургасова Ольга Александровна

Нарушения стула (в т.ч. диарея) 17 22,6(4,8 26 31,7(5,1 6 5,5(2,2 1-2 >0,05

1-3 <0,01

ПРИМЕЧАНИЕ: 1-2 – клинические группы сравнения (по 1 и 2 вспышкам);

1-3 – группы сравнения (по 1 и 3 вспышкам).

???????

3 pseudotuberculosis (pYV 45-48 MDa). Столь высокая частота развития артралгий у больных псевдотуберкулезом, обусловленным двухплазмидными штаммами (pYV 45-48 MDa, pVM 82 MDa), по-видимому, объясняется ранним вовлечением в патологический процесс суставов и прогрессированием поражений опорно-двигательного аппарата при затяжном или хроническим течении псевдотуберкулеза и развитием артритов в 30,7(5,3% случаев.

Таким образом, наличие у Y. pseudotuberculosis плазмиды pVM 82 MDa, а также суперантигена утяжеляет клинические проявления заболевания, способствуя развитию поражений опорно-двигательного аппарата в виде артралгий и реактивных артритов.

Генотипирование штаммов Y. pseudotuberculosis, выделенных от больных, представляется крайне важным в связи с широкой распространенностью и циркуляцией различных штаммов на территории РФ. Проведение микробиологического мониторинга с генотипированием штаммов позволяет прогнозировать течение псевдотуберкулезной инфекции, определять частоту развития артритов, вырабатывать правильную лечебную тактику с применением этиотропной терапии.

Отдельную группу составили больные псевдотуберкулезом с затяжным и хроническим течением (46 больных с артритами); критериями включения в исследование являлось: этиологически установленный диагноз, подтвержденный комплексом лабораторных методов исследования; возраст пациентов от 16 до 48 лет; отсутствие тяжелых сопутствующих, а также аллергических и аутоиммунных заболеваний, артритов другой этиологии. Комплекс клинико-лабораторных методов, подтверждающих диагноз, складывался из выделения культуры Y. pseudotuberculosis 1 серотипа (100% случаев), выявления детерминант вирулентности Y. pseudotuberculosis методом ПЦР; обнаружение антител к иерсиниям методом ИФА и иммунного блоттинга.

В большинстве случаев (84.8%) артриты сопровождались гиперемией области сустава, припухлостью и болезненностью в области сустава, ограничением движения. Дополнительно степень активности воспалительного процесса в суставах условно оценивали по клиническим и лабораторным критериям (повышение СОЭ, СРБ). Активность воспалительных изменений в суставе у 84,5% больных была оценена как умеренная и выраженная, и лишь у 15.3% больных – как минимальная.

Проведенный анализ частоты поражения суставов у пациентов этой группы показал, что наиболее часто поражались суставы нижних конечностей и, в первую очередь, коленные (в 43,5(7,3 % случаев) и голеностопные (в 28,3(6,6 %); мелкие суставы кисти и лучезапястные суставы поражались с одинаковой частотой (26,1(6,5%); значительно реже поражались суставы стопы, у ряда больных в патологический процесс вовлекался пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Установлено, что у пациентов с затяжным и хроническим течением псевдотуберкулеза поражение опорно-двигательного аппарата в 56,3 % случаев проявлялось по типу ассиметричного полиартрита. У 39,1 % пациентов с реактивными артритами заболевание протекало в виде олигоартритов. Полученные данные являются важными для дифференциальной диагностики, так как показывают, что при псевдотуберкулезе артриты в большинстве случаев носят характер полиартрита, тогда как типичным для реактивного артрита является развитие олигоартрита.

Установлено, что у подавляющего большинства больных (89,1(4,6% случаев) развитие реактивных артритов сопровождалось повышением температуры до 38,0-39,0?С. У половины больных реактивными артритами заболевание протекало с наличием типичных симптомов псевдотуберкулеза: в частности, с экзантемой (56,5(7,3 % случаев) и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (52,2(7,4%), проявляющимися в виде тошноты и рвоты, болей в животе различной локализации; при этом симптомы энтерита проявлялись слабо. У этой категории больных в патологический процесс достоверно чаще вовлекалась печень – гепатомегалия была отмечена в 78,3(6,13% случаев.

Всем больным проводилась комплексная терапия: ограничение физической нагрузки, антибактериальная терапия (цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды), нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, в ряде случаев – физиотерапевтическое лечение с ограничением двигательной активности.

С целью установления клинических особенностей поражений суставов при урогенитальном хламидиозе и Лайм-боррелиозе был проведен сравнительный анализ клинической картины поражений суставов при этих нозологиях с артритами при псевдотуберкулезе.

Под нашим наблюдением находился 41 больной УГХ с поражениями суставов; средний возраст больных составил 31(1,3 лет. Анализ клинической картины и распределение больных по группам проводились в соответствии с Международной классификацией УГХ – МКБ-10.

При сравнении клинической картины артритов при псевдотуберкулезе и УГХ установлено, что наиболее часто артриты при УГХ носили ассиметричный характер и в 71% случаев протекали по типу олигоартрита. Преимущественно поражались суставы нижних конечностей, что характерно для реактивных артритов. Так, коленные суставы вовлекались в патологический процесс в 65,8(10,3% случаев, голеностопные – в 56,1(10,8%. В большинстве случаев артриты сопровождались гиперемией, припухлостью и болезненностью в области сустава, нередко с ограничением движения в них, гипертермией (таблица 3). Активность воспалительных изменений в суставе у 23 пациентов (56,2 % случаев) была оценена как умеренная и выраженная, у 18 больных (43,8%) – как минимальная.

Анализ внесуставных проявлений при хламидийном артрите показал, что наиболее часто в процесс вовлекались глаза и развивался конъюнктивит и/или увеит и иридоциклит, отмечались паховая лимфоаденопатия, уретрит, цервицит.

Больные с ЛБ составили группу из 40 пациентов. В работе была использована классификация Лайм-боррелиоза Лобзина Ю.В. и др.(1996 г). Установлено, что при ЛБ у 43,5(7,3 % пациентов в патологический процесс вовлекались коленные суставы, реже – голеностопные (28,3(6,6 %). Достоверно чаще Лайм-артрит носил характер моноартрита, существенно реже протекал как олигоартрит с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов.

Таблица 4.

Частота поражения суставов различной локализации при УГХ и псевдотуберкулезе

Локализация

поражений

(тип сустава)

Больные Р

Достоверность различий

n=41 псевдотуберкулез

N M( m N M( m P (t)

Коленные 27 65,8(10,3 20 43,5(7,3 p>0,05 (t=1,83)

Голеностопный 23 56,1(10,8 13 28,3(6,6 P<0,05 (t=2,25)

Лучезапястный 6 14,6(7,6 12 26,1(6,5 p>0,05 (t=1,18)

Мелкие суставы кисти 12

12 26,1(6,5 p>0,05 (t=0,19)

Локтевой 8 19,5(8,6 6 13,0(5,0 p>0,05 (t=0,61)

Мелкие суставы стоп 14 34,1(10,3 4 8,7(4,2 P<0,05 (t=2,22)

Пояснично-крестцовый отдел 17 41,4(10,8 7 15,2(5,3 P<0,05 (t=2,29)

Ахилобурсит 16 39,0(10,6 -

Таблица 5.

Частота поражения суставов различной локализации при ЛБ и псевдотуберкулезе

Локализация поражений

(тип сустава)


загрузка...