Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте (12.10.2009)

Автор: Новикова Валерия Павловна

При повторном обследовании пациентам было проведено вирусологическое исследование, обнаружившее маркеры хронической ВЭБ-инфекции у 10 из 12 пациентов (83,3%). Вирусологического лечения за период наблюдения дети не получали.

Большинство пациентов, имеющих первоначальный уровень антипариетальных антител от10 UE/мл. до 20 UE/мл. и успешно пролеченных от хеликобактериоза, имели нормальные показатели уровня антител к Н+/К+-АТФазе при повторном обследовании в катамнезе. Такая же динамика выявлена у одного неинфицированного НР пациента (рис. 6). В то же время, у 4 больных, с первоначально более высоким уровнем аутоантител (20 UE/мл-30 UE/мл) и отрицательными результатами антихеликобактерной терапии, при обследовании в катамнезе выявлялся более высокий уровень антител к Н+/К+-АТФазе (от 30 UE/мл до 100 UE/мл, p<0,05).Среди этих детей, у трех отмечалось наличие очаговой деструкции фундальных желез, как при первичном обследовании, так и в катамнезе. У них же отмечалось прогрессирование атрофии в теле желудка (у двух при первичном обследовании и у трех - в катамнезе) и в антральном отделе (у трех при первичном обследовании и у пяти - в катамнезе). Появление атрофии в СО антрального отдела желудка отмечено как у пациента, неинфицированного НР, так и у одного пациента с успешной эрадикацией НР.

На фоне тенденции к прогрессированию атрофии СОЖ у детей при обследовании в катамнезе снижалась частота воспалительной инфильтрации СО в теле (с 75% до 58,3%) и антруме. Исчезновения воспалительных изменений, даже на фоне успешной эрадикации НР, не отмечено ни у одного

пациента, что может быть связано с инфицированностью ВЭБ. Все 4 ребенка с сохраняющимся НР имели высокий уровень антител IgG EA к ВЭБ, что не исключает роли герпесвирусов в отсутствии эффекта эрадикационной терапии НР. Сравнение эффективности эрадикации НР в группе детей с НР, инфицированных ВЭБ (n=20) и группе детей без ВЭБ, только с хеликобактериозом (n=7), показало, что наличие ВЭБ достоверно ухудшает эрадикацию НР (40% и 85,7%, р<0,05).

18. Оценка эффективности эрадикационных схем терапии при НР+ХГ у детей.

Эффективность 6 эрадикационных схем терапии оценивалась в процессе динамического наблюдения за 175 пациентами в возрасте от 7 до 17 лет с НР+ХГ. Всем пациентам проводились эрадикационные схемы, с учетом Маастрихтских консесусов-2, 3 и рекомендаций ESPGHAN. Нами использовались следующие схемы: схема №1 – Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Кларитромицин (15 мг/кг) - курс 7 дней; схема №2 – Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Фуразолидон (20 мг/кг/сутки) - курс 7 дней; схема №3 –Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Кларитромицин (15 мг/кг) + Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки) - курс 7 дней; схема №4 – Омепразол (20 мг 1 раз в

сутки) + Флемоксин-солютаб (25 мг/кг /сутки) + Макмирор (15мг/кг/сутки) – курс 7 дней; схема №5 – Рабепразол (10 мг/сутки) + Флемоксин-солютаб (25 мг/кг /сутки) + Макмирор (15мг/кг/сутки) - курс 7 дней; схема №6 – Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки) + Де-нол (4 мг/кг в сутки) - курс 7 дней. Все пациенты, независимо от применяемой схемы, получали пребиотик лактофильтрум с интервалом не менее 3 часов после приема медикаментов, входящих в схему.

Контроль эрадикации НР проводили прибором неинвазивной дыхательной диагностики- «HeliсoSense» через 6 недель после окончания эрадикационной терапии.

Исследования показали, что максимальной эффективностью (85%) обладали схемы 5 (85%) и 6 (86,6%), а минимальной - 1 (66,3%) и 3 (66,6%). Выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием в схеме препаратов: флемоксин-солютаб (r=0,5, p<0,05), макмирор (r=0,48, p<0,05) и рабепразол (r=0,6, p<0,05) и успешной эрадикацией. Полученные результаты объясняются частой резистентностью к кларитромицину в российской популяции.

Следует отметить,что ни у одного пациента эрадикационная терапия не была прервана из-за выраженных побочных эффектов. Наиболее часто

встречались тошнота, метеоризм, головная боль, диарея (13,3%-26,6%). При приеме Де-нола в 53,3% отмечено почернение языка.

Невысокую частоту побочных эффектов мы связываем с применением лактофильтрума на фоне эрадикационных схем.

Еще раз подчеркнем, что наши исследования показали, что эффективность эрадикации Нр у детей зависит не только от применяемых препаратов, но и от наличия сопутствующей герпетической инфекции. По-видимому, это обстоятельство требует проведения противовирусного лечения до

назначения эрадикационных схем. По данным Г.В. Волынец (2006), противовирусное лечение способствует исчезновению из крови аутоантител и значительному улучшению морфологического состояния СОЖ у детей.

В нашем исследовании у детей и подростков с ХГ отмечен высокий процент выявления функциональных заболеваний билиарного тракта (73,3% и 75,3%) что соответствует данным А.М. Запруднова (2009). Учитывая необходимость проведения многокомпонентной эрадикационной терапии при НР-ассоциированном ХГ, требующей также назначения пребиотиков, а иногда противогрибковых, противовирусных или иммуномодулирующих препаратов, лечение ДЖВП мы сочли целесообразным проводить физиотерапевтическими методами.

19. Эффективность лечения функциональных билиарных дисфункций методами сочетанной физиотерапии у детей с хроническим гастритом.

Известны способы лечения гиперкинетических ДЖВП, заключающиеся в воздействии на область правого подреберья методов электрофореза магния, кальция, гальванизации, а также ультразвука и низкочастотной магнитотерапии. Недостатками всех этих способов является невысокая эффективность. Несмотря на множество лечебных эффектов монофизиотерапии, клиническая практика показывает, что для достижения стойкой ремиссии или выздоровления необходимо применение сочетанных методов лечения, воздействующих на различные звенья патогенеза.

Сегодня накоплен большой опыт использования сочетанных физиотерапевтических методик для лечения целого ряда заболеваний. Учитывая многогранность патогенеза ДЖВП, патологически оправдано использование для их лечения сочетание физиотерапевтических методов с различным механизмом действия. Нами разработан новый метод лечения ДЖВП по гипертоническому типу - лекарственный электрофорез магния в магнитном

поле (Патент РФ на изобретение №2261737) и метод сочетанного воздействия на правое подреберье аппаратов «Амплипульс-6» и «Вектор-1» (рац. предложение №1488) для лечения гипотонических ДЖВП.

Эффективность терапии была оценена у 80 детей с ХГД. Показано, что сочетанная физиотерапия ДЖВП у детей с НР+ХГД эффективна и позволяет уменьшить количество принимаемых медикаментов на фоне эрадикационной терапии. Сочетанные методы физиолечения ДЖВП у детей имеют преимущества перед традиционными (электрофорез с MgSO4 при гипертонических ДЖВП и амплипульс при гипотонических ДЖВП), в скорости купирования болевого и диспепсического синдромов и улучшении качественного состава желчи.

20. Новый алгоритм первичной диагностики и выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения при ХГ у детей, основанный на концепции его гетерогенности.

Проведенные исследования позволили нам разработать новый алгоритм первичной диагностики и выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения при ХГ у детей, основанный на концепции его гетерогенности. В качестве прототипа использованы рекомендации рабочей группы по изучению НР у детей и схемы диспансерного наблюдения детей с ХГ в амбулаторных условиях. Алгоритм представлен на рис. 7.

Использование данного алгоритма позволит усовершенствовать этиологическую диагностику ХГ у детей, своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического ХГ и оптимизировать терапию ХГ у детей с целью профилактики атрофического ХГ у взрослых.

Рис.7. Алгоритм первичной диагностики хронического гастрита у детей.

ВЫВОДЫ:

1. Метод дыхательной диагностики «HelicoSense» имеет высокую (94%) чувствительность и специфичность (86%) и может быть использован как для первичной диагностики НР-инфекции у детей и взрослых, так

и для контроля эрадикации. Сочетание метода «HelicoSense» с серологическим тестом наиболее информативно и оптимально для первичной неинвазивной диагностики НР.

2. Клиническая картина ХГ с возрастом характеризуется уменьшением частоты язвенноподобного и гастритического вариантов течения и нарастанием неопределенного болевого синдрома к пожилому возрасту наряду с прогрессированием сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем; различиями генотипов НР, встречающихся у детей и взрослых; разной структурой сопутствующих хронических инфекций и частотой поражения париетальных клеток аутоантителами. Гистологическая картина при ХГ во всех возрастных группах чаще всего выявляет активный гастрит с поражением обоих отделов желудка. С возрастом в СОЖ нарастает активность воспаления, прогрессируют расстройства микроциркуляции, фиброз стромы, атрофия желез и кишечная метаплазия. Атрофия желез СОЖ начинается уже в детском возрасте.

3. Частота хеликобактериоза при хроническом гастрите сравнима у детей и взрослых и составляет 63,8%-80%, при этом у детей и взрослых выявляются различные генотипы возбудителя. НР в качестве единственного инфекционного агента встречается редко, у 52% детей и у 40% взрослых хеликобактериоз сочетается с инфицированием герпесвирусами. Характер гастроэнтерологических жалоб у пациентов разного возраста сходен при разном НР-статусе и инфицированности герпесвирусами. Раз-

личия в клинике обусловлены наличием симптомов сопутствующих забо-

леваний. Функционально морфологические характеристики хронического гастрита зависят от наличия НР, сочетаниия НР с герпетическими инфекциями, сочетанием НР с энтеровирусными инфекциями и моноинфекции герпесвирусами.

4. Повышенный уровень антител к H+/K+-ATФазе париетальных клеток желудка выявлен у 23,9% детей и 51,5 % взрослых; антител к фактору Кастла - у 3,8% детей и 93,7% взрослых больных ХГ. Частота выявления и уровень аутоантител к H+/K+-ATФазе и к фактору Кастла увеличиваются с возрастом и коррелирует с прогрессированием активности воспаления, нарушениями микроциркуляции, фиброзом стромы и атрофией желез СО тела желудка, а у взрослых пациентов - с прогрессированием гипо- и ахлоргидрии и развитием анемии. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на оценке клинико-анамнестических и морфо-функциональных показателей повышает точность диагностики аутоиммунного хронического гастрита в доатрофическую стадию у детей.

5. К неблагоприятным прогностическим факторам прогрессирования аутоиммунного гастрита у детей и подростков относятся: наличие НР и неэффективная эрадикационная терапия, инфицированность ВЭБ и значительно повышенный уровень антител к H+/K+-ATФазе париетальных клеток при первичном обследовании.

6. Эффективность современных эрадикационных схем у детей составляет 66,3%-85%, при этом имеется положительная корреляционная зависимость между наличием в схеме препаратов амоксициллин, нифуратель и рабепразол и положительным эффектом терапии и отрицательные корреляционные связи между инфицированностью ВЭБ и эффективностью эрадикации НР.

7. Высокий уровень базального гастрина-17 может быть использован в качестве раннего неморфологического маркера атрофии СО тела желудка при хроническом гастрите у пациентов разного возраста. Низкие показатели пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения свидетельствуют о выраженной атрофии СО тела желудка, что более характерно для взрослых больных. Низкий уровень базального гастрина-17 является маркером умеренно и значительно выраженной атрофии антрального отдела желудка.

8. Цитогенетические нарушения, выявляемый в эпителиоцитах СО тела желудка при хроническом гастрите не зависят от возраста и обусловлены инфицированностью СОЖ пилорическим хеликобактером.

9. Сочетанные методы физиолечения ДЖВП у детей с хроническим НР-ассоциированным гастродуоденитом у детей высоко эффективны и позволяют уменьшить количество принимаемых медикаментов на фоне эрадикации НР.

10. Применение разработанного нами алгоритма первичной этиологической диагностики хронического гастрита и тактики обследования детей с жалобами на диспепсию и боль в животе, позволяет своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического гастрита и оптимизировать терапию хронического гастрита у детей с целью профилактики атрофического гастрита у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неинвазивной диагностики НР у лиц разного возраста в гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах, в практике семейных врачей и врачей частной практики следует применять прибор «HelicoSense».


загрузка...