Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей (12.10.2009)

Автор: Копосов Павел Валентинович

1 Cl /м2 10,7+ 5** 11,6 9,6+4,3** 8,8 9,5+ 3,8* 9,1 6,6 +3,8 6,3

Cl /кг 0,61+0,29** 0,71 0,45+0,2** 0,43 0,39+0,16* 0,04 0,25+0,12 0,19

2 Cl /м2 10,6+5,2* 8,4 12,5+ ,6** 10,4 10,2+5,06* 9 8,8+4,2 6,4

Cl /кг 0,58+0,26** 0,55 0,6+ 0,2** 0,5 0,41+0,21** 0,36 0,2+0,15 0,2

3 Cl /м2 10,3+3,9* 12,4 13,04+7,3* 10,8 12+ 6,5** 10,5 7 +4 5,8

Cl /кг 0,57+0,23** 0,66 0,59+ 0,3** 0,5 0,5+0,3* 0,45 0,2+0,13 0,2

4 Cl /м2 11,9+4,5 ** 10,5 13,6+ 6,3** 11,6 10,5+ 4,6** 10,2 6,6+2,9 6,3

Cl /кг 0,6+0,3** 0,5 0,62+ 0,3** 0,5 0,4+0,2** 0,4 0,21+0,1 0,2

*- P<0,05; ** - P<0/01 vs.группы 10-14 лет (Тест Дункан)

Общий клиренс выражали в двух видах: из расчета на квадратный метр поверхности тела и на килограмм массы тела. При анализе полученных данных выявлено, что наименьший клиренс метотрексата был выявлен у пациентов старше 10 лет (0,2 vs. 0,61 1/ч/кг или 6,6 vs.10,7 1/ч/м2). Вариантный анализ выявил статистически достоверное снижение клиренса в старшей возрастной группе на 1/3 в сравнении с другими группами (P<0,01). Проведенный анализ фармакокинетики высоких доз метотрексата у детей различных возрастных групп показал, что клиренс метотрексата в сыворотке снижается у детей в возрасте старше 10 лет в сравнении с детьми более раннего возраста: клиренс 10,7 1/час/ м2 у грудных детей прогрессивно снижается у более старших пациентов, достигая 6,6 1/час/ м2 у подростков.

В работе проанализирована эффективность трансфузионной терапии компонентами крови. Подвергнуты анализу у 146 последовательных пациентов в возрасте от 5 месяцев до 16 лет (медиана 5,4 года), которым было проведено 224 трансфузии эритромассы с целью коррекции анемии, индуцированной цитостатической терапией. Одновременно проведен анализ 157 трансфузий отмытых эритроцитов у 32 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 17 лет. Расчет доз количества эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов составлял 5-10 мл/кг. При трансфузиях отмытых эритроцитов в сравнении с трансфузией эритроцитарной массы (табл. 24) отмечено значительное снижение фебрильных негемолитических трансфузионных реакций (2,5% против 14,2%), аллергических реакций (1,9% против 8,1%) и аллоиммунизации (0% против 0,45%). Это констатирует факт более высокой безопасности трансфузий отмытых эритроцитов в сравнении с эритроцитарной массой. Случаи развития температурных неспецифических реакций и иммунных реакций негемолитического типа были минимальными в группе трансфузий отмытыми эритроцитами и сократились в 4-5 раз в сравнении с первой изучаемой группой и связаны, видимо, с бактериальной контаминацией трансфузируемой среды.

Таблица 24. Трансфузионные реакции на эритроцитарную массу и отмытые эритроциты

Трансфузионные реакции

Трансфузия эритроцитарной массы (n=224) Трансфузия отмытых эритроцитов (n=157)

Абс.ч. % Абс.ч. %

Гемолитическая трансфузионная реакция 0 0 0 0

Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция 32 14,2 4 2,5

Аллергическая реакция 18 8,1 3 1,9

Аллоиммунизация 1 0,45 0 0

Проблема трансфузий концентрата тромбоцитов (ТКТ) в период цитостатически индуцированной тромбоцитопении остается актуальной. В исследование вошли 86 пациентов в возрасте от 1 до 16 лет, страдающих солидными опухолями и получающих цикловую полихимиотерапию. Проанализировано 368 миелотоксичных блоков химиотерапии с включением стандартных доз винкристина, циклофосфамида, ифосфамида, доксорубицина, актиномицина Д, цисплатина, карбоплатина, блеомицина, высоких доз метотрексата, высоких доз цитарабина. В 314 случаях (85,3%) зарегистрирована тромбоцитопения менее 75х109/мкл, развившаяся на 7-23 дни от начала блока химиотерапии. В 37 случаях (11,8%) тромбоцитопения составила менее 10 х 109/л. Геморрагический синдром зарегистрирован в 8 (21,6%) случаях, бессимптомная тромбоцитопения – в 29 (78,4%) случаях. Профилактику кровотечений проводили в соответствии с рекомендациями Gmur et al, 1991. Трансфузии концентрата тромбоцитов проводились в 36 эпизодах тромбоцитопении, как с профилактической, так и с лечебной целью. Пациентам проведено 114 ТКТ (от 1 до 6 трансфузий, в среднем 2,7). ТКТ проводились из расчета 1 доза (0,5-0,75 х 1011 тромбоцитов) на 10 кг массы тела больного или 4 дозы на 1 м2 поверхности тела больного. Критериями эффективности трансфузионной терапии служили: клинические признаки остановки кровотечения, уменьшение геморрагических проявлений, увеличения числа тромбоцитов, исследованных через 24 часа после трансфузии.

В резистентных к трансфузиям случаях использовался показатель скорректированного прироста числа тромбоцитов (СПЧТ), рассчитываемый по формуле:

Абсолютный прирост числа тромбоцитов Х площадь поверхности тела (м2)

N доз тромбоцитов х 0,6х1011

Отрицательные значения СПЧТ в нашем наблюдении не встречалась. Таким образом, рефрактерность не была связана с аллоиммунизацией. Относительная рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов наблюдалась в 4 случаях тромбоцитопении (3,5%) и была обусловлена наличием у пациента сепсиса (3 наблюдения) и дыхательным дистрес-синдромом, развившимся на фоне легочного пневмоцистоза (1 случай). При ТКТ в 18 случаях (15,8%) отмечены побочные реакции. В 16 случаях (14,0%) отмечалась фебрильная реакция – подъем температуры тела до фебрильных цифр во время трансфузии или непосредственно после нее, в 2 случаях (1,75%)– появление уртикарной сыпи, купируемой введением антигистаминных препаратов. Анафилактического шока не было зарегистрировано ни разу.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитарного концентрата заключались в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 х 109/л).

Особенностью ведения больных с синдромом компрессии органов переднего средостения интраторакально расположенной опухолью в практике детского онколога является необходимость морфологической верификации диагноза в виду различных подходов в программном лечении больных при различных нозологических формах опухоли. В наблюдаемой нами группе больных было проанализировано 11 пациентов с изолированными опухолями переднего средостения и гемиторакса в возрасте от 9 месяцев до 16 лет (медиана 4,3 года).

Клинические симптомы включали: выраженную дыхательную недостаточность, боль в груди, стридорозный кашель, ортопноэ, развитие коллатеральных вен на грудной стенке, отечность лица, сопор, снижение насыщения кислородом капиллярной крови. Клинические симптомы синдрома компрессии верхней полой вены представлены в таблице 25. Тяжесть состояния больных определялась выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, требовавшая проведение вспомогательной искусственной вентиляции легких у 6 (54,5%) больных.

Таблица 25. Клинические проявления синдрома компрессии верхней полой вены

у 11 детей

Клинические симптомы Число пациентов %

Отечность или пастозность лица 11 100

Покраснение или цианоз лица, шеи и верхних конечностей 9 81,8

Инъецированность конъюнктив 9 81,8

Развитие коллатеральных вен на передней грудной стенке 8 72,7

Сопор 4 36,4

Сухой, навязчивый кашель 11 100

Осиплость голоса 9 81,8

Одышка в покое и при минимальной физической нагрузке 10 9,1

Положение ортопноэ 10 9,1

Стридорозное дыхание 9 81,8


загрузка...