Эфферентная терапия в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов (клинико-экспериментальное исследование) (12.10.2009)

Автор: Карандин Валерий Иванович

У больных с высокими цифрами токсичности лимфы ЭТ начинали с наружного отведения и утилизации выделившейся лимфы в течение 6-24 ч в зависимости от получаемого лечебного эффекта. Потери белка восполняли плазмозаменяющими растворами, альбумином или донорской плазмой.

Применительно к уровням токсичности лимфы опытным путем отработан алгоритм использования различных способов очищения лимфы (табл. 5).

Таблица 5

Алгоритм применения способов очищения лимфы в зависимости от уровня ее токсичности.

Уровень токсичности Способ детоксикации Режим очищения лимфы

Умеренный Мембранная фильтрация Предилюция в соотношении 1:1 или 1:2 с одним или двумя циклами фильтрации

Высокий Мембранная фильтрация + сорбция + оксигенация То же + последующая сорбция проточным (капельным) способом + оксигенация

Очень высокий Мембранный лимфаферез + лимфоплазмосорбция + озонирование Непрерывный лимфаферез с проточно-статической лимфоплазмосорбцией + озонирование

Режим проведения очищения крови при сочетанном применении обоих методов детоксикации (лимфы и крови)

Выбор режима очищения крови зависит от начала проведения ЭКД, детоксицирующего эффекта, связанного с наружным отведением лимфы, наличия ПОН, уровня токсичности крови.

Уровни токсемии разработаны нами при анализе историй болезни 1168 больных в целях выработки шкалы для вычисления тяжести эндотоксикоза. В основу градации токсемии заложены числовые значения содержания эндотоксинов в крови, при которых возникает потенциальная возможность развития или прогрессирования уже имеющейся ПОН (табл. 6).

Токсичность крови, соответствующая первому уровню (умеренному), обычно наблюдается в первые часы развивающегося эндотоксикоза и обусловлена накоплением токсинов в крови, поступающих из первичного источника интоксикации, в основном вместе с лимфой. При этом уровне токсемии в случаях сохранности исходной функции жизненно важных органов и систем ПОН не возникала, даже если такая токсемия длилась достаточно долго. Однако уже имеющаяся (исходная) или возникшая в результате поражения какого-либо органа (очагом интоксикации, хирургическим вмешательством) органная недостаточность могла медленно прогрессировать.

Таблица 6

Уровни токсичности крови при хирургических эндотоксикозах с подострым течением

Уровень токсичности Содержание МСМ (у.е.) Содержание продуктов ПОЛ (mkmol/l) Общий билирубин (umol/l) Мочевина (mmol/l)

Нормальные показатели 0,260–0,280 2,5–4,5 3,4–29,5 3,5–6,8

Умеренный 0,280–0,420 4,5–7,3 - -

Высокий 0,420–0,690 7,3–11,0 70,0–150,0 15,0–25,0

Очень высокий > 0,690 > 11,0 > 150,0 >25,0

Для второго уровня токсичности крови (высокого) характерным было быстрое повышение концентрации токсинов до указанных пределов. Сохранение токсемии на таком уровне во всех случаях приводило к прогрессированию исходной органной недостаточности независимо от степени выраженности этой недостаточности до развития эндотоксикоза. У всех больных с сохранной исходной функцией органов и систем в сроки от 2 до 5 дней возникли различные виды ПОН, а у 27% из них по 2 и даже 3 вида одновременно.

Третий уровень токсемии (очень высокий) характеризовался дальнейшим прогрессированием уже развившейся ПОН. При этом всегда наблюдалось поражение систем детоксикации и выведения токсинов. Из 453 больных с третьим уровнем токсемии наряду с другими видами ПОН в течение 2-3 дней в 152 (33,6%) случаях возникла печеночная недостаточность, в 209 (46,1%) – печеночно-почечная недостаточность и в 92 (20,3%) – печеночная, почечная и легочная недостаточность. Приведенные данные позволяют еще раз подчеркнуть, что очень высокий уровень токсемии обусловлен не только большим поступлением токсинов в кровь из-за нарастания аутокаталитических процессов, но и замедлением их выведения из организма.

Определены четыре показания к проведению ЭКД крови. Два из них предусматривают необходимость проведения этого пособия на ранних этапах развития эндотоксикоза: первый – у больных с изначальной недостаточностью систем защиты организма и выведения токсинов (в этих случаях организм не в состоянии справиться даже с относительно небольшим потоком токсинов, поступающих в кровь); второй – у больных с наличием различных серьезных сопутствующих заболеваний, обострение которых грозит возникновением органной недостаточности. Два показания к проведению ЭКД крови диктуют ее применение в более поздних стадиях эндотоксикоза: устойчиво высокий уровень токсемии на фоне постоянно проводимого наружного отведения лимфы (иначе в течение 2-5 дней возникнут различные виды ПОН); во всех случаях выявления у больных очень высокой токсичности крови, при котором всегда выявляется поражение систем детоксикации и выведения токсинов. В этих случаях ЭКД крови выполняет роль протезирования утраченных организмом функций выведения токсинов.

Алгоритм применения различных способов очищения крови при использовании идеальной модели ЭКД представлен в табл. 7.

Таблица 7

Алгоритм применения способов детоксикации крови при использовании идеальной модели ЭКД.

Уровень токсичности крови Способ детоксикации Режим очищения крови Показания к проведению

Умеренный Мембранная фильтрация Прерывистая ВВГ (объем фильтрата 20-25 л/сут) При хронических заболеваниях с органной недостаточностью или нарушениях систем выведения токсинов

Высокий Мембранная фильтрация Продленная ВВГ (объем фильтрата 25-35 л/сут) Во всех случаях эндотоксикоза

Очень высокий Мембранная фильтрация или мембранная фильтрация + плазмаферез Дискретный мембранный ПА по схеме 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП через день и с последующим переходом на продленную ВВГ (25-35 л/сут) Когда ЭКД начинают проводить в поздние сроки эндотоксикоза

Продленная ВВГ (объем фильтрата 35-45 л/сут) или мембранный ПА в течение 3-4 дней При возрастании токсемии на фоне проводимой ЭКД.

Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных послеоперационным перитонитом

Больных послеоперационным гнойным перитонитом (всего 181 больной, из них 117 (64,5%) мужчин и 64 (35,4%) женщины, средний возраст 52,9+4,3 года) распределили по группам в зависимости от проводимого лечения: I (52 больных) – проводилась только базовая терапия; II (46 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови; III (49 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы; IV (34 больных) – сочетанной детоксикацией лимфы и крови.

Характеристика эндотоксикоза по тяжести состояния больных, выраженности проявлений ПОН и результатам лечения отражена в таблице 8.

Таблица 8

Клиническая характеристика больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения

Группа больных Сроки (дни) исследования Критерии

Тяжесть ЭИ по шкале авторов, баллы APACHE II, баллы

ПОН по шкале SOFA, баллы Число осложне-ний на 1 больного Леталь-ность, абс. (%)

I Исх. 30,9+2,6 (n=52) 10,4+1,7 3,4+1,6 - -

5 42,1+3,4 (n=44) 18,3+2,5 11,3+4,2 1,31 8 (15,4)


загрузка...