Гипертоническая болезнь: нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений  и способы их коррекции (12.10.2009)

Автор: Бунова Светлана Сергеевна

Антитромбин III, % 101,1 ± 14,5 103,3 ± 10,1 102,2 ± 13,7 н.д. н.д. н.д.

РФМК, мг/100мл 8,3 ± 2,3 11,1 ± 3,6 7,5 ± 3,7 н.д. 0,0327 0,0342

XII-а зависимый фибринолиз, м 5,9 ± 3,7 5,6 ± 2,7 5,8 ± 3,2 н.д. н.д. н.д.

XIII фактор, % 101,8 ± 8,1 104,3 ± 7,5 103,4 ± 6,1 н.д. н.д. н.д.

Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 55,7 ± 8,9 51,1 ± 9,8 50,9 ± 7,9 н.д. н.д. н.д.

Ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 64,6 ± 3,1 60,7 ± 9,4 66,4 ± 6,5 н.д. н.д. н.д.

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов (10мкг/мл), % 58,8 ± 6,9 61,9 ± 8,9 59,4 ± 8,2 н.д. н.д. н.д.

Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 1,5 ± 0,7 1,3 ± 0,9 1,7 ± 0,8 н.д. н.д. н.д.

Согласно анализу полученных данных, увеличение уровня РФМК наблюдалось именно у пациентов с ГБ в сочетании с повышенным уровнем лептина.

Данная закономерность экспериментально обоснована. Доказано, что лептин способен вызывать экспрессию тканевого фактора моноцитами in vitro у здоровых людей (Lawes C.M. et al., 2004). Это позволяет предположить, что экспрессия тканевого фактора лептин-стимулированными моноцитами вносит вклад в развитие тромбогенных осложнений. У больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, которые можно характеризовать как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. Полученные данные позволяют рассматривать фибриноген и РФМК как ранние маркеры формирования тромбоза у этой группы больных и могут использоваться в качестве скрининговых для выявления нарушений системы коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза. Согласно чему вклад гиперлептинемии в формирование гиперкоагуляционного синдрома составляет 54%.

В результате проведения множественного регрессионного анализа получена множественная зависимость показателя РФМК от уровня лептина и инсулина (у = 2,88 + 0,21 ( X(инсулин) + 0,07 ( X(лептин); R = 0,95, R2 = 0,91, F = 35,8, p = 0,0002, где у – уровень РФМК). Совокупный вклад лептина и инсулина в формирование повышенного уровня РФМК у больных ГБ составил 91%. При этом наибольшая зависимость отмечена в отношении лептина: при увеличении его уровня на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

Полученное уравнение доказывает, что увеличение уровня РФМК у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности связано с формирующимся изменением нейрогуморального профиля, а именно с повышением уровней инсулина и лептина.

Установлено, что у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, характеризуемые как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. В свою очередь, коррекция нейрогуморальной дисфункции, в частности гиперлептинемии, позволит уменьшить риск развития тромбогенных осложнений.

Изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ и обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений. С целью определения структуры взаимосвязей между изучаемыми переменными «психоэмоциональный статус – нейрогуморальный профиль» был проведен канонический анализ в выделенных группах: мужчин с высоким уровнем агрессивности и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности.

В результате канонического анализа двух множеств («психоэмоциональный статус» – «нейрогуморальный профиль») установлен важный факт их сильных связей. У женщин, больных ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма и гиперлептинемия» (коэффициент Rcan = 0,9; р = 0,0371). У мужчин с высоким уровнем агрессивности выявлена взаимосвязь множеств «показатели агрессивности» и «гиперадренергическое состояние организма» (коэффициент Rcan = 0,9; р = 0,0369). В объединенной группе мужчин и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности определена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма, гиперлептинемия и растворимый рецептор лептина» (коэффициент Rcan = 0,87; р = 0,0357).

В результате проведенных кластерного, сравнительного, корреляционного и канонического анализов получены статистически значимые данные, позволяющие классифицировать и характеризовать нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ, выделив при этом три варианта: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический.

К тревожно-метаболическому варианту относятся женщины:

с высоким уровнем тревожности и враждебности,

с абдоминальным ожирением,

с выраженной гиперлептинемией,

с гиперсимпатикотонией,

с высоким риском тромбоза.

К агрессивно-метаболическому варианту относятся мужчины:

с высоким уровнем агрессивности,

с абдоминальным ожирением,

с гиперсимпатикотонией,

с высоким риском формирования атеросклероза.

К тревожно-адренергическому варианту относятся мужчины и женщины:

с высоким уровнем тревожности и враждебности,

с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением,

с гиперсимпатикотонией,

с высоким риском формирования атеросклероза.

Определив вариант психонейрогуморальных изменений у конкретного пациента с ГБ и составив прогноз риска формирования атеросклероза и тромбоза, врач может индивидуализировать проводимую стандартную терапию за счет дополнительного воздействия на психонейрогуморальные нарушения. Коррекция выявленных изменений гормонального фона и психоэмоционального дисбаланса наряду с проводимой стандартной антигипертензивной терапией позволят улучшить результаты лечения ГБ и снизить риск развития осложнений.

Обоснование дифференцированного терапевтического подхода к ведению больных ГБ

с учетом дисбаланса психонейрогуморальных взаимоотношений

В данный раздел исследования были включены больные ГБ с выявленными психонейрогуморальными нарушениями: женщины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности, с гиперлептинемией и гиперсимпатикотонией; мужчины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности и гиперсимпатикотонией.

Задача исследования 1 – оценить метаболическую эффективность агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина по динамике изменения уровня лептина сыворотки крови, показателей ситуативной и личностной тревожности и уровня качества жизни при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии женщинам с ГБ с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений.

Дизайн исследования – простое, открытое, проспективное, сравнительное исследование.

В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 80 женщин с ГБ II стадии, 2–3-й групп риска с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. Средний возраст пациенток составил 46,3 ± 4,6 года. Длительность течения ГБ 7,4 ± 3,3 года. ИМТ пациентов 30,5 ± 3,4 кг/м2. Отношение окружности талии к окружности бедер 0,99 ± 0,1. Пациентки были случайным образом разделены на две группы сопоставимых по возрасту и полу, по 40 человек в каждой. В 1-й группе была назначена медикаментозная терапия в виде эналаприла малеата в дозе 10 мг 2 раза в день. Во 2-й группе была назначена комбинированная терапия: эналаприла малеат в дозе 10 мг 2 раза в день и моксонидин в дозе 0,2 мкг/сутки. Исследование длилось 12 месяцев. Из включенных в исследование больных ГБ 2-й группы через 2 месяца выбыло три пациентки: одна – из-за отсутствия целевого уровня АД, две – вследствие проявления побочных эффектов (сухость во рту и слабость). В ходе исследования проводился регулярный мониторинг АД во время приема и каждой пациентке были даны рекомендации по самоконтролю АД в домашних условиях два раза в день с целью контроля за достижением целевых уровней АД. Исследование уровня лептина было проведено дважды: в начале лечения и через 3 месяца терапии. Конечными точками исследования являлось изменение уровня лептина сыворотки крови, уровня офисного АД, ЧСС во время визита к врачу, количества баллов по уровню ситуативной и личностной тревожности.

На фоне медикаментозной терапии в обеих группах был достигнут целевой уровень АД. Исходно показатели уровня лептина сыворотки крови составили: в 1-й группе – 20,9 ± 6,9 ng/ml, во 2-й группе – 21,7 ± 5,8 ng/ml. Различия в группах статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень лептина в 1-й группе составил 21,4 ± 5,7 ng/ml, во 2-й группе – 13,9 ± 4,9 ng/ml. Различия в группах статистически значимы (z = 3,8; p = 0,00132). Значимость различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Z = 2,2, р = 0,0277). Полученные результаты во 2-й группе наглядно представлены на рис. 2. В исследовании на небольшой группе больных ГБ с гиперлептинемией умеренная гипотензивная терапия с добавлением в схему моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки оказала благоприятный эффект на уровень лептина сыворотки крови. Полученный результат свидетельствует о том, что добавление моксонидина статистически значимо снижает концентрацию лептина в сыворотке крови, что позволяет снизить негативное влияние гиперлептинемии на организм больного ГБ.


загрузка...