Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение) (12.10.2009)

Автор: Болквадзе Этери Энверовна

Позадипрямокишечный 26 5 49 6 86

Воспалительно-инфильтративный 12 10 9 23 54

Всего 139 (40,5%) 49 (14,6%) 99 (28,8%) 55 (16,1%) 342 (100,0%)

Разделение больных по степеням распространенности рубцовых изменений слизистой в большинстве случаев было возможно уже на 5-7 дни после вскрытия гнойника, что определило тактические и технические особенности хирургического лечения каждого отдельного больного. Основываясь на полученных данных были разработаны показания к радикальным операциям:

При I клинико-анатомическом типе наиболее оптимальными являются операции низведение слизисто–подслизстого лоскута стенки прямой кишки или подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием отверстий в мышечном слое и слизистой оболочке прямой кишки;

При II клинико-анатомическом типе показаны операции «низведения» или бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки;

При III типе показана операция криптэктомии с боковым смещением кожно-слизисто-подслизистого слоев кишки или ликвидация внутреннего отверстия проведением шелковой (лавсановой) лигатуры.

При IV клинико-анатомическом типе операцией выбора является лигатурный метод:

В случаях транссфинктерной перфорации гнойным ходом глубокой порции жома, при любых клинико – анатомических типах, наиболее приемлемо проведение латексной лигатуры.

Наиболее часто оперативному лечению были подвергнуты пациенты с подковообразной разновидностью заболевания – в 106 (31,0%) наблюдениях. После выявления распространенности острых воспалительных явлений при вскрытии гнойников, логичным было ожидание выраженной картины рубцового поражения слизистой оболочки перед вторым этапом лечения, но это оказалось не так. У 72,6% пациентов рубцовые изменения соответствовали I – II клинико–анатомическим типам, и, в целом, удалось выполнить сфинктеросохраняющие операции у 84,9% больных.

Предсказуемо более сложным оказался выбор метода хирургического лечения при тазово-прямокишечной локализации воспалительного очага, что было вызвано топографо-анатомическими ситуациями. В контрольной группе они сложились таким образом, что единственным способом лечения у 41 (39,6%) больного оказался лигатурный метод. При этом получен недопустимо высокий уровень послеоперационной инконтиненции (17,1%), что вызвало потребность в разработке и внедрении в практику операции бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки. В результате, в основной группе число операций с проведением лигатуры снизилось вдвое (до 17,6%), а недостаточность анального сфинктера отмечена лишь в одном наблюдении.

У 53,8% больных контрольной и у 59,6% основной групп с позадипрямокишечными гнойниками, оперированных в острой стадии на 3 – 4 дни заболевания, успевали развиться рубцовые поражения III клинико – анатомического типа. Несмотря на сложную местную ситуацию, при которой применение лигатурного способа казалось неизбежным у всех пациентов, проведение шелковой лигатуры произведено всего в 6 (7,0%) случаях, а в 9 (10,5%) наблюдениях транссфинктерное расположение гнойного хода позволило использовать латексную лигатуру. Это стало возможным в результате применения операции бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки, выполненной у 18 (30,0%) и 20 (23,9%) пациентов контрольной и основной групп исследования.

При воспалительно-инфильтративной форме заболевания были выполнены операции подслизистого пересечения гнойного хода у 15 (27,8%) и бокового смещения у 12 (20,7%) пациентов обеих групп сравнения. Несмотря на выполнение вмешательств в «холодном» периоде, на фоне полного стихания инфильтративных процессов, клинический опыт привел к однозначному выводу – при этой разновидности острого парапроктита операцией выбора является лигатурный метод.

Методика операции низведения слизисто-мышечного лоскута, широко применяемая в плановой хирургии свищей прямой кишки, оказалась полностью несостоятельной при лечении больных сложными формами острого парапроктита, об этом свидетельствовали результаты в контрольной группе.

Операция отсроченной криптэктомии с боковым смещением кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки была применена у 25,5% больных. В результате, заметно снизилась частота применения лигатурного способа: с 61 операции в контрольной группе до 41 – в основной.

Операция подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий в мышечном и подслизистом слоях стенки прямой кишки проста в исполнении. При этом, опыт показал, что послеоперационные результаты целиком зависели от тщательности соблюдения технических деталей выполнения операции, и, хотя сравнительные показатели в обеих группах говорили о достоверном увеличении частоты ее применения – с 20,4% до 32,2%, параллельно возникала обоснованная необходимость сужение круга показаний к этому вмешательству.

Оценка целесообразности разработанной хирургической тактики лечения больных сложными вариантами острого аэробного парапроктита базировалась на анализе течения каждого из его этапов, взаимосвязанных между собой. Гладкое течение периода после неотложного вскрытия гнойников различной локализации обеспечивало выполнение необходимых консервативных мер, направленных на ликвидацию острых воспалительных явлений, в полном объеме и в наиболее оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводило к достижению местных клинико-анатомических условий, позволявших осуществить раннее отсроченное радикальное хирургическое лечение.

Осложнения после неотложного вскрытия гнойников отмечены в единичных наблюдениях и были представлены кровотечением из послеоперационной раны, задержкой мочеиспускания, выраженной гипертермией. Однако указанные ситуации, как правило, разрешались достаточно легко и короткие сроки.

Послеоперационные осложнения при выполнении радикальных операций были взаимосвязаны. Так, нагноение послеоперационной раны в ряде случаев приводило к ретракции перемещенного лоскута, что в отдаленном периоде могло закончиться рецидивом острого парапроктита или формированием свища прямой кишки. Наибольшую опасность представляли нагноение ран и скопление крови или экссудата под перемещенным лоскутом. С целью профилактики осложнений применялась схема раннего ведения больных, включавшая строгий постельный режим в течение 4-6 дней (медикаментозная задержка стула не применялась). Латексные выпускники из-под перемещенного трансплантата удаляли на следующий день после операции. На 3-й день выполняли пальцевое исследование прямой кишки, а при сомнениях или необходимости производили ревизию пуговчатым зондом и эвакуацию раневого содержимого в подслизистом пространстве. На 4-й день после операции выполняли высокую сифонную клизму и повторяли её через три дня. Затем, назначали приём вазелинового масла по 40 мл дважды в день. При хорошем приживлении перемещенного лоскута и заживлении раны первичным натяжением кожные шелковые швы снимали на 7-й день. При признаках нагноения, швы снимались на всем протяжении раны.

К сожалению, ни при одном из методов сфинктеросохраняющих вмешательств не удалось избежать ранних послеоперационных осложнений, составивших 7,4% в контрольной группе и 1,7% в основной.

К осложнениям отдаленного периода отнесены рецидив заболевания, формирование свищей прямой кишки и возникновение послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Рецидив острого парапроктита, независимо от сроков его возникновения, по нашему мнению, всегда был вызван техническими недостатками выполнения любой радикальной операции. Сюда относились дефекты криптэктомии, недостаточно полное иссечение гнойного хода с оставлением интактными его фрагментов любой протяженности, первичная или вторичная несостоятельность швов, ликвидировавших внутреннее отверстие. Такие неудачи отмечены у 4 (1,4%) больных – по два случая в каждой из сравниваемых групп.

Образование прямокишечных свищей, которые всегда располагались экстрасфинктерно, было связано не только с техническими погрешностями, но и явилось следствием нагноения раны и ретракции перемещенного лоскута в раннем послеоперационном периоде. Формирование свищей отмечено у 6 больных контрольной группы и у 3 – основной (3,1%). При хирургической реабилитации всех больных использован лигатурный метод.

Наиболее тяжелым осложнением было появление послеоперационной инконтиненции, которая возникла у 8 (2,3%) больных, причем, у 7 – в контрольной группе. Недостаточность анального сфинктера I или II степеней во всех наблюдениях развилась в отдаленные сроки у пациентов, оперированных лигатурным методом из-за формирования грубого рубца. Трем пациентам были выполнены операции иссечения свища с пластикой анального сфинктера, а у 5 пациентов осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями.

Хорошие отдалённые результаты заключались в отсутствии каких-либо жалоб, связанных с перенесенным заболеванием или оперативным вмешательством. Такие исходы достигнуты у 113 (83,1%) больных контрольной группы и, достоверно реже, у 137 (91,3%) больных основной группы (Р=0.036).

Удовлетворительные результаты, отмеченны у 8 (5,9%) пациентов контрольной группы и у 7 (4,7%) - основной группы (Р=0,65). Пациенты предъявляли жалобы на периодические тянущие боли в промежности при выраженных физических нагрузках или на неконтролируемые эпизоды выделения слизи из прямой кишки.

К неудовлетворительным результатам отнесены все случаи рецидивов острого парапроктита, прямокишечных свищей или признаков недостаточности анального сфинктера, отмеченные в 7,3% наблюдений. Отмечено их статистически достоверное снижение с 10,9% в контрольной группе исследования до 4,0% в основной (Р=0,02).

Анаэробный парапроктит (АП). В работу включены 140 больных АП. Мужчин было 100 (71,4% ), женщин – 40 ( 28,6% ). Возраст пациентов был в пределах от 20 до 87 лет. У 75% больных отмечалась хроническая ишемическая болезнь сердца, осложненная сердечно – легочной недостаточностью II – III степеней у 63% из них, 58% больных страдали гипертонической болезнью, 28 (20,0%) – сахарным диабетом, 8 (5,7%) – ожирением III-IV степеней, 8 (5,7%) – туберкулезом легких, 5 (3,6%) – различными болезнями крови, 5 (3,6%) – циррозом печени и 4 (2,9%) больных старческого возраста – остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения.

Клиническая картина анаэробного парапроктита в первые 3-4 дня носила достаточно однотипный характер в подавляющем числе наблюдений. Характерными были острое начало с внезапным подъемом температуры тела до 380С и выше, периодическими ознобами, потливостью, слабостью. У большинства пациентов появлялись признаки нейротоксического воздействия возбудителей, выражавшихся в головных болях, нарушениях сна, заторможенностью, невралгиями нижней половины туловища. На 2-3 дни присоединялись пульсирующие, распирающие боли в промежности, у мужчин достаточно часто появлялись дизурические расстройства, что было связано с быстро распространяющимся местным внутритканевым отеком при анаэробном поражении клетчатки. Но главное – в эти сроки еще не были выражены локальные признаки заболевания. В результате, сроки госпитализации в профильный стационар растягивались до 5-6 дней.

Изучение особенностей темпа развития заболевания от его начала до верификации диагноза позволило выделить 3 клинические формы. У 2 (1,4%) больных отмечен «молниеносный» (в течение 2 – 3 дней) характер, у 9 (6,4%) – напротив, подострый, с появлением местных симптомов АП на 10 – 14 дни, у 129 ( 92,2%) ход патологических изменений назван острой формой, продолжительность догоспитального периода при которой составляла 4 – 6 дней. Это разделение явилось чрезвычайно важным, так как продолжительность заболевания оказывала определяющее влияние на степень тяжести общего состояния больных при поступлении, среди которых речь об удовлетворительном состоянии даже не шла (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по степеням тяжести общего состояния при поступлении в зависимости от сроков заболевания

Сроки заболевания Степеням тяжести общего состояния Итого

Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое

2 – 3 дня - - 2 2

4 – 6 дней 77

(55,0%) 39

(27,8%) 13

(9,4%) 129

(92,2%)


загрузка...