Научно-организационные основы эпидемиологического надзора  за природно-очаговыми и  особо опасными вирусными инфекциями  в Восточной Сибири (12.10.2009)

Автор: Андаев Евгений Иванович

7. Обосновать дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями с учетом распределения их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона и наметить пути совершенствования эпидемиологического надзора.

Научная новизна работы: Впервые обоснован дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями с учетом распределения их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона: 1) с регистрируемой заболеваемостью – КЭ, бешенство; 2) широко распространенные в регионе арбовирусные инфекции – Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета; 3) малоизученные, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения – лихорадка Западного Нила, ГЛПС; 4) экзотические особо опасные вирусные инфекции I-II групп патогенности, включенные в перечень, на которые распространяются правила санитарной охраны территории.

Анализ современной эпидемиологической ситуации показал, что за последние годы происходят существенные изменения эпидемических проявлений геморрагических лихорадок Эбола, Марбург. Очевидна глобализация эпидемического процесса - масштабность, рост заболеваемости, сокращение интервалов между эпидемическими вспышками, нарастание опасности заноса инфекции из очага на неэндемичные территории. Проведена оценка вероятности заноса наиболее актуальных в плане санитарной охраны особо опасных вирусных инфекций на территорию Восточной Сибири и возможности формирования вторичных очагов.

На основании впервые полученных данных динамики экспрессии вирусспецифических антигенов Марбург и Эбола в культуре клеток Vero оптимизирован непрямой метод флюоресцирующих антител. Впервые для выявления антител к вирусам Марбург и Эбола разработана тест-система клеточного иммуноферментного анализа. Впервые разработана реакция нейтрализации в культуре клеток для вируса Эбола.

Получены новые данные о генетической гетерогенности популяции вируса клещевого энцефалита - показано, что структура популяции в Забайкальском крае сформирована на основе сибирского и дальневосточного генотипов с доминированием дальневосточного генотипа. Большинство изученных штаммов характеризуются высокой церебральной активностью для белых мышей. Показано, что в очаге совместной циркуляции разных подтипов появляются микст-штаммы вируса КЭ; впервые в природных очагах в Приангарье и Забайкалье изолированы пять таких штаммов, в которых сочетались генетические признаки сибирского и дальневосточного подтипов.

Впервые на основе комплексного изучения биологических и молекулярно-генетических свойств штаммов вируса КЭ, выделенных от умерших в 1995-2003 гг. больных в Забайкальском крае, показано, что заболевания обусловлены двумя самостоятельными подтипами вируса – дальневосточным и сибирским. Приведены новые доказательства способности сибирского подтипа вызывать очаговые формы КЭ с летальным исходом. Очаговые формы связаны и с микст-штаммами вируса КЭ.

Впервые разработана и применена комплексная система изоляции и типирования вируса КЭ из иксодовых клещей, включающая применение ИФА, новорожденных белых мышей (НБМ) и культуру клеток (КК) при различных температурных режимах культивирования, ОТ-ПЦР и генотипирование.

Получены новые сведения о территориальной неоднородности проявления природных очагов «комариных» арбовирусных инфекций – активность циркуляции вируса Инко выше на северных территориях региона. Показано наличие у населения Восточной Сибири иммунной прослойки к вирусу Западного Нила (в среднем 3,3 %). Установлено, что антитела к ВЗН в крови пациентов с поражением нервной системы обнаруживаются достоверно с более высокой частотой, чем среди других амбулаторных больных и обследованного населения. Значительно расширилось представление об ареале хантавирусов и их носителей на территории Восточной Сибири. Доминирующими носителями в Восточной Сибири являются: для таежной зоны в Республике Саха-Якутия – красная и красно-серая полевки; для степной зоны, чередующейся с участками соснового леса и березняка с кустарником в Иркутской области – узкочерепная полевка, полевка экономка; для степной зоны в Забайкальском крае – узкочерепная полевка и джунгарский хомячок.

Теоретическая значимость работы: Результаты анализа современных эпидемиологических особенностей особо опасных вирусных инфекций дают теоретическое обоснование их актуальности с точки зрения риска заноса и возможности распространения на неэндемичные территории. Теоретический интерес представляют также данные о микст-штаммах вируса КЭ, содержащих генетический материал двух подтипов – дальневосточного и сибирского. В теоретическом аспекте сведения о штаммах сибирского подтипа, вызывающих очаговые формы с летальным исходом, могут внести свой вклад в изучении патоморфоза КЭ. Комплексный подход к серологическому мониторингу природных очагов арбовирусов, основанный на одновременном скрининге широкого спектра вирусов, дает теоретическую основу для организации эпидемиологического надзора за ними.

Практическое значение работы: Созданные базы данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ», «ПРИРОДНООЧАГОВЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ДЛЯ РОССИИ» могут быть использованы для оценки распространения особо опасных вирусных инфекционных болезней в мире, возможности завоза болезней на территорию региона и их распространения, состояния природных очагов особо опасных вирусов, эндемичных для региона, а также для характеристики возбудителей по биологическим свойствам, методам лабораторной диагностики, профилактики и лечения.

Вирусологический мониторинг природного очага на основе предложенного комплексного подхода к выделению вируса позволяет изолировать большее количество штаммов и получить близкую к реальности картину циркулирующих гетерогенных вариантов вируса КЭ, что важно при разработке протективных и диагностических препаратов. Полученные данные о том, что из клещей I. persulcatus, давших отрицательный результат в ИФА, можно изолировать вирулентные для белых мышей штаммы вируса КЭ (16,2 %), доказывают необходимость включения в экспресс-диагностику КЭ дополнительных методов в центрах профилактики клещевых инфекций.

Сведения о штаммах вируса КЭ, содержащих генетический материал двух подтипов – дальневосточного и сибирского, послужили основой для усовершенствования лабораторной диагностики, позволяющей выявлять разными молекулярно-генетическими методами микст-штаммы, отличающиеся количественным соотношением генетического материала разных подтипов вируса.

Сформирована коллекция из 164 штаммов вируса КЭ, выделенных от людей, клещей и мелких млекопитающих, которая, с учетом обширной коллекции штаммов Иркутского НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока, в дальнейшем позволит изучать эволюцию популяции вируса КЭ в хронологическом и территориальном аспектах в условиях меняющейся экологической и эпидемиологической обстановки.

Данные по экспрессии антигенов вирусов Марбург и Эбола в культуре клеток позволяют оптимизировать процесс приготовления слайд-антигенов и правильно оценивать результаты выявления антигенов вирусов Эбола и Марбург в инфицированных клетках методом флуоресцирующих антител. Разработанный метод клеточного ИФА может быть применен при выявлении антител к вирусам Эбола и Марбург в сыворотках крови. Выявление у зараженных вирусом Эбола морских свинок вируснейтрализующих антител дает основания для разработки вакцин и специфических противовирусных иммунопрепаратов. На моделях геморрагических лихорадок Эбола и Марбург разработана схема лабораторной диагностики этих инфекций, позволяющая при исследовании материала выявлять как вирулентные, так и слабовирулентные варианты вирусов и проводить их идентификацию. Схема отработана в лабораторных условиях и испытана на практике при обследовании больной М. из г. Корсакова с диагнозом «геморрагическая лихорадка Марбург?».

Результаты исследований нашли отражение в приведенных ниже документах:

1. Методические рекомендации по проверке герметичности боксов биологической защиты и эффективности работы бактериальных фильтров в системе вентиляции. Утверждены заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора России. № 01-19/41-17 от 17.03.96 г.

2. Методическое пособие по лабораторной диагностике возбудителей геморрагических лихорадок Эбола и Марбург. Утверждено заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора России. № 01-19/35-17 от 17.03.96 г.

3. Руководство по специальной подготовке специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях. Утверждено Первым заместителем Министра здравоохранения РФ, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 31.01.99 г.

4. Методические указания «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае заноса особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международных сообщений». Представлены для утверждения в экспертный совет Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (октябрь 2009 г.).

5. Методические указания «Организация и проведение первичных мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения». Представлены для утверждения в экспертный совет Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (октябрь 2009 г.).

6. Созданы и зарегистрированы в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам базы данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ООВИР), «ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ДЛЯ РОССИИ». Свидетельства о регистрации № 200560252 от 5 октября 2005 г., № 2008620011 от 9 января 2008 г. соответственно.

7. Руководство по диагностике особо опасных вирусных геморрагических лихорадок. Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 2.03.83 г.

8. Руководство по противоэпидемическому режиму работы с особо опасными вирусами I группы. Иркутск, 1991. Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 15.07.1991 г.

9. «Методические рекомендации по выявлению антител к вирусу КЭ методом клеточного иммуноферментного анализа». Утверждены директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 9.07.1998 г.

10. Редко регистрируемые и малоизученные природно-очаговые вирусные инфекции в Восточной Сибири (информационно-методическое письмо). Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 24.04.2003 г.

11. Создание информационной базы данных для характеристики и анализа эпидемической ситуации в мире по особо опасным вирусным инфекциям (методические рекомендации). Утверждены директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 27.06. 2005 г.

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке практического руководства «Лабораторная диагностика опасных инфекционных болезней» / Под ред. академика РАМН, профессора Г.Г. Онищенко и чл-корр. РАМН, профессора В.В. Кутырева. – М.: Издательства «Медицина», «Шико», 2009. – 472 с., используются при чтении лекций в Иркутском научно-исследовательском противочумном институте Сибири и Дальнего Востока на курсах первичной специализации и повышения квалификации врачей и биологов по особо опасным инфекциям, а также на курсах подготовки специалистов региональных управлений Роспотребнадзора Сибири и Дальнего Востока по международным медико-санитарным правилам (2005 г.) и санитарной охране территории Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. База данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ» для оценки распространения особо опасных вирусных инфекционных болезней в мире, их актуальности с точки зрения возможности заноса на территорию региона и формирования вторичных очагов. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики геморрагических лихорадок Марбург и Эбола для осуществления эпидемиологического надзора за ними в системе санитарной охраны территории.

2. Из природно-очаговых вирусных инфекций в Восточной Сибири регистрируется заболеваемость только КЭ и бешенством. Динамика заболеваемости КЭ в Восточной Сибири за изучаемый период, характеризующаяся отчетливыми пиками подъема (1992, 1996, 1999 и 2001) и снижения (1993, 1997 и 2000 гг.). Тенденция к снижению уровня заболеваемости после 1999 г. Снижение среднемноголетнего показателя во всех субъектах Западной Сибири (за исключением Республики Алтай) и увеличение в субъектах Восточной Сибири от 1,5 до 7,5 раз.

3. Разработанный алгоритм вирусологического мониторинга природного очага, позволяющий выявлять более широкий спектр гетерогенных по чувствительности к системам изоляции вариантов вируса КЭ. Генетическое разнообразие популяции вируса КЭ на территории Прибайкалья и Забайкалья: изолированные штаммы вируса сибирского и дальневосточного подтипов, а также микст-штаммы содержат генетический материал обоих генотипов. Доказательства способности сибирского подтипа вызывать очаговые формы болезни с летальным исходом.

4. На большинстве обследованных территорий Восточной Сибири существуют природные очаги арбовирусов Инко, Гета, Батаи с территориальной неоднородностью проявления по уровню иммунной прослойки у населения и сельскохозяйственных животных. Данные серологического мониторинга, свидетельствующие о циркуляции возбудителя лихорадки Западного Нила. Уточнение представления об ареале хантавирусов в Восточной Сибири.

5. Дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями, заключающийся в распределении их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона на основе анализа эпидемиологических данных, результатов вирусологического и серологического мониторинга. Пути повышения эффективности эпидемиологического надзора, заключающиеся в оптимизации вирусологического, серологического, молекулярно-генетического мониторинга природных очагов и мероприятий по санитарной охране территории от заноса особо опасных вирусных инфекций.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на следующих научных конференциях: «Генетика и биохимия вирулентности возбудителей особо опасных инфекций». – Волгоград, 1992; International Scientific conference «Tick-borne viral, rickettsial and bacterial infections». – Irkutsk,1996; научно-практической конференции, посвященной 100-летию образования противочумной службы России. – Саратов, 1997; 5-th International Potsdam Symposium on Tick-borne Diseases «Tick-borne Encephalitis and Lyme Borreliosis». – Berlin, Germany, 1999; международной научной конференции «Проблемы биологической и экологической безопасности». – Оболенск, 2000; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения здоровья международных путешественников». – Улан-Удэ, 2001; 6-th International Potsdam Symposium on Tick-borne Diseases. – Berlin, Germany, 2001; международной научно-практической конференции «Прикладная экология Севера. Опыт проведенных исследований. Современное состояние и перспективы». – Якутск, 2003; Президиуме Восточно-Сибирского научного Центра Сибирского отделения РАМН. – Иркутск, 2004; конференции, посвященной 70-летию Противочумного центра «Противочумные учреждения России и их роль в обеспечении эпидемиологического благополучия населения страны». – Москва, 2004; научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в ХХI веке». – Томск, 2006; VII Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении и санитарная охрана территории государств - участников Содружества Независимых Государств». – Оболенск, 2006; научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России». – Ставрополь, 2007; VIII Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках Содружества Независимых Государств». – Саратов, 2007; Юбилейной конференции, посвященной 70-летию открытия клещевого энцефалита. – Владивосток, 2007; Всероссийской научной конференции «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (к 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита)». – Москва, 2007; IХ Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Современные технологии в реализации глобальной стратегии борьбы с инфекционными заболеваниями на территории государств-участников СНГ». – Волгоград, 2008; Международной научно-практической конференции «Перспективы сотрудничества государств – членов ШОС в противодействии угрозе инфекционных болезней». – Новосибирск, 2009; научных конференциях Иркутского противочумного института. В завершенном виде работа доложена на научной конференции Иркутского НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока 6 августа 2009 г.

Публикации. Работа выполнялась в рамках пяти научных тем (№№ ГР: 01.8.80009517; 01.9.30009498; 01.9.80010187; 01.9.80010188; 0120.0503361), выполненных при непосредственном участии соискателя в качестве исполнителя, ответственного исполнителя и руководителя. По теме диссертации опубликовано 65 работ, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК, 3 – в международных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 398 источников, в том числе 205 работ зарубежных и 193 работы отечественных авторов. Работа изложена на 332 страницах, иллюстрирована 41 таблицей и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы. Сведения о заболеваемости особо опасными вирусными болезнями взяты из сводок ВОЗ, научных публикаций, в сети Интернет с помощью специализированных поисковых программ Pub Med Search, Bio Med Net, OPAC-R, Current Option Online, Elsevier Trends Journal, ASM Journal Online и др. Рефераты и оригинальные статьи систематизированы по основным группам и видам вирусов. Информация заложена в разработанные нами электронные базы данных, включающие более 6 тысяч источников. Данные о заболеваемости КЭ с 1988-1997 гг. получены из региональных центров Госсанэпиднадзора (Алтайский, Красноярский, Забайкальский края; Республики Алтай, Бурятия, Тыва, Хакасия; Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская и Иркутская области) по разработанной нами форме, включающей сведения: абсолютный и интенсивный показатели заболеваемости; структура заболевших по полу, возрасту, принадлежность к месту жительства (город/село); вакцино- и иммунопрофилактика; численность и вирусофорность клещей. С 1998 по 2005 гг. использованы официальные данные ежегодной статистической отчетности по инфекционной заболеваемости. Эпидемиологический анализ по КЭ в г. Иркутске и Иркутской области основан на годовых статистических отчетных материалах (Ф. № 85 «Отчет о движении инфекционных заболеваний»), первичной документации (Ф. № 357 «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания») Управления Роспотребнадзора по Иркутской области.

Информация по международным пассажирским перевозкам получена из управлений Роспотребнадзора по территориям региона.


загрузка...