" Влияние дистальной полинейропатии на нарушение равновесия у больных сахарным диабетом и пути коррекции" (12.09.2014)

Автор: Федорова Ольга Сергеевна

Рисунок 3. Сравнение трех групп по усредненному показателю латенции автоматических постуральных двигательных реакций MCT composite

Таким образом, учитывая отсутствие статистически значимых различий между группами по компенсации углеводного обмена, возрасту пациентов, ИМТ, вестибулярному синдрому, мозжечковому синдрому и лобной дисфункции (оценка которой производилась косвенно с помощью теста соединения цифр и букв) при более низких показателях равновесия в группе со снижением тактильной, вестибулярной чувствительности и суставно-мышечного чувства, можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является независимым фактором, приводящим к нарушению равновесия.

Изучение зависимости показателей равновесия от клинических и инструментальных данных

В ходе корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь снижения тактильной чувствительности, суставно-мышечного чувства, увеличения порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) и снижения показателей равновесия в условиях SOT1, SOT2, SOT3, а также увеличения суммарного показателя латенции MCT composite. Была обнаружена взаимосвязь электромиографических и постурографических показателей, однако ассоциация снижения показателей ЭМГ и нарушения равновесия обнаружена не во всех условиях тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля», что может быть обусловлено небольшой выборкой пациентов, которым была проведена ЭМГ.

В результате проведения корреляционного анализа также были обнаружены другие факторы, оказывающие влияние на равновесие у пациентов с сахарным диабетом. Так, выявлена взаимосвязь увеличения ИМТ и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, изменения стратегии поддержания равновесия, а также снижения суммарного показателя равновесия теста «сенсорной организации». Это может быть обусловлено тем, что увеличение ИМТ является непосредственным фактором риска ДПН. Кроме того, обнаружена ассоциация наличия вестибулярного синдрома и снижения показателей равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации». В то же время вестибулярный синдром не оказывал влияния на показатели теста «моторного контроля». При расчете относительных рисков было обнаружено, что наибольшее влияние на ухудшение результатов теста «моторного контроля» оказывает одновременное снижение вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства (группа №3, «ТВ++», рис. 4).

Данные представлены в виде: относительный риск (95% доверительный интервал).

Рисунок 4. Относительный риск увеличения суммарного показателя латентности автоматических постуральных двигательных реакций более 155 мсек

Относительный риск жалоб на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе) составил 1,4 (95%-ный доверительный интервал 1,1-1,9) – для пациентов со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства, 1,3 – для пациентов с ожирением (95%-ный доверительный интервал 1,0-1,8), 1,7 – для пациентов с наличием вестибулярного синдрома (95%-ный доверительный интервал 1,4-2,3), 1,9 – для пациенток женского пола (95%-ный доверительный интервал 1,2-3,1).

Относительный риск падений в анамнезе составил 1,6 (95%-ный доверительный интервал 0,9-2,8) – для пациентов со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства, 4,8 (95%-ный доверительный интервал 0,7-32,3) – для пациентов с наличием ДПН, 1,7 (95%-ный доверительный интервал 0,9-3,1) – для больных с ожирением, 1,4 (95%-ный доверительный интервал 0,8-2,6) – для пациентов с вестибулярным синдромом.

Таким образом, относительный риск увеличения показателя латенции автоматических постуральных моторных ответов был наиболее высоким при наличии ДПН с нарушением функции толстых нервных волокон, в то время как ассоциация снижения параметров теста «сенсорной организации», увеличения частоты падений и жалоб на нарушение равновесия наблюдалась при наличии ДПН, вестибулярного синдрома и увеличения ИМТ.

Оценка взаимосвязи нарушения равновесия и качества жизни

Качество жизни пациентов с сахарным диабетом снижено по сравнению с общей популяцией, что доказано многочисленными исследованиями [141, 75, 74]. Для больных с ДПН был разработан комплексный Норфолкский опросник по качеству жизни у пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic Neuropathy), который включает в себя полный спектр вопросов, охватывающий поражение толстых, тонких и автономных нервных волокон. Результаты, полученные при его использовании, коррелируют с нейропатическими шкалами и функцией нервных волокон [Vinik E. et al., 2003; Vinik E. et al., 2005]. В то же время ранее он не применялся для оценки качества жизни у пациентов с ДПН и нарушением равновесия. С помощью опросника Norfolk QOL-DN нами выявлена взаимосвязь снижения показателей равновесия теста «сенсорной организации» и ухудшения качества жизни: обнаружена корреляция увеличения суммарного балла качества жизни (что свидетельствует о снижении качества жизни) и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях SOT1 (r=-0,4, p<0,01), SOT2 (r=-0,5, p<0,01), SOT3 (r=-0,5, p<0,01), SOT4 (r=-0,4, p<0,01), SOT5 (r=-0,4, p<0,01), SOT6 (r=-0,3, p<0,01), а также суммарного показателя равновесия (r=-0,5, p<0,01).

При анализе взаимосвязи качества жизни и клинически определенных видов чувствительности выявлена статистически значимая корреляция умеренной силы увеличения общего симптоматического счета ОСС и снижения качества жизни по шкале, отражающей симптомы (r=0,7, p<0,001), а также корреляция снижения суставно-мышечного чувства, тактильной и других видов чувствительности со снижением качества жизни по шкале, отражающей функцию тонких нервных волокон (r=0,5-0,6, p<0,01).

При оценке влияния нарушения равновесия на качество жизни было выявлено снижение качества жизни по всем шкалам опросника Norfolk QOL-DN в группе пациентов с жалобами на неустойчивость, «шаткость» при ходьбе, по сравнению с пациентами без данных жалоб. Таким образом, установлено, что нарушение равновесия у больных сахарным диабетом сопровождается снижением качества жизни по данным Норфолкского опросника для пациентов с диабетической нейропатией.

Медицинская реабилитация пациентов с нарушением равновесия

Был применен комплекс мероприятий медицинской реабилитации. Проведено обследование 20 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 10 человек: группа лечения получала терапию Актовегином в дозе 2,0 г в сутки внутривенно в количестве 14 инфузий с последующим назначением внутрь в дозе 1200 мг в сутки в течение 83 дней; одновременно применялся комплекс физических упражнений, который пациенты выполняли 3 раза в неделю; группа контроля не получала дополнительного лечения, помимо компенсации сахарного диабета. Был использован Актовегин, поскольку в литературе описаны его нейропротективные антиоксидантные и антигипоксические свойства [ HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ziegler%20D%5BAuthor%5D&cauthor =true&cauthor_uid=19470838" Ziegler D ., 2009], а также комплекс физических упражнений для улучшения равновесия, так как ранее был выявлен их положительный эффект у пациентов с ДПН [Herriott M., 2004; Morrison S., 2010].

Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 50%/50%. Пациенты были сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациентов в группе лечения составил 60 (55; 60), в группе контроля – 57 (50; 62). В группе лечения уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c составил 8,0% (7,3; 11,9), количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия – 80%, количество баллов по шкале НДС – 21 (18,5; 23), по шкале NIS-LL – 15 (10,5; 18,5), по шкале ОСС – 3,33 (2,0; 6,32). В группе контроля уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c составил 8,0% (7,5; 10,3), количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия – 80%, количество баллов по шкале НДС – 5 (5; 16), по шкале NIS-LL – 6 (6; 12), по шкале ОСС – 3,33 (1,66; 6,32).

Было проведено обследование с использованием компьютеризированной динамической постурографии через 2 недели и через 3 месяца.

На фоне применения Актовегина в дозе 2,0 г внутривенно в течение двух недель и выполнения комплекса физических упражнений выявлено незначительное снижение баллов по шкалам НДС, NIS-LL и ОСС, однако разница между группами не была статистически значимой. Выявлено незначительное увеличение показателя равновесия в условиях SOT3 (улучшение равновесия при подвижном визуальном окружении на нестабильной платформе), p<0,05.

Через 3 месяца в группе лечения было выявлено статистически значимое снижение общего счета симптомов полинейропатии ОСС, а также снижение суммарной латенции автоматических постуральных двигательных реакций в тесте «моторного контроля», что свидетельствует об улучшении равновесия в условиях неожиданного смещения опоры под ногами (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика клинических и инструментальных показателей через 3 месяца в группе лечения

Показатель Исходно Через 3 месяца

НДС 21 (18,5; 23) 14,5 (10,5; 21)

NIS-LL 15 (10,5; 18,5) 14 (7; 18)

ОСС 3,33 (2,0; 6,32) 0 (0; 1,66)*

SOT1 94,0 (92,5; 95,0) 95,0 (93,5; 96,3)

SOT2 85,5 (81,7; 90,0) 89,5 (86,3; 94,0)

SOT3 90,0 (85,0; 91,0) 89,3 (86,7; 89,7)

SOT4 82,0 (79,7; 84,0) 82,0 (80,0; 85,5)

SOT5 53,0 (48,0; 69,0) 57,3 (52,3; 61,7)

SOT6 62,7 (48,0; 71,0) 63,7 (59,0; 68,0)

SOT composite 72,0 (71,0; 77,0) 75,0 (73,0; 78,0)

MCT composite 148,0 (146,0; 161,0) 144,0 (138,0; 145,0)*

* p<0,05

Также наблюдалось незначительное, статистически не значимое снижение баллов по шкале НДС и NIS-LL.

Показатель равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации» статистически значимо не изменился на фоне лечения, что может быть обусловлено ограничениями данного исследования (небольшая выборка пациентов и короткий период наблюдения). В то же время отмечена тенденция снижения показателя равновесия в условии SOT3 теста «сенсорной организации». Кроме того, количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия сократилось до 40%. Также выявлено статистически значимое улучшение качества жизни на фоне лечения по следующим шкалам: снижение суммарного показателя качества жизни с 40 (21; 62) до 19 (10; 32), снижение баллов по шкале, оценивающей функцию толстых нервных волокон, с 23 (10; 33) до 9 (5; 26) и снижение баллов по шкале, оценивающей функцию тонких нервных волокон, с 4 (1; 9) до 2 (0; 6) (для всех p<0,05).

В группе контроля не выявлено статистически значимого снижения баллов по шкалам НДС, NIS-LL, общего симптоматического счета ОСС, динамики показателей равновесия в тесте «сенсорной организации» и «моторного контроля», а также снижения числа пациентов с жалобами на нарушение равновесия.

У больных сахарным диабетом дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон (при одновременном снижении тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства) является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия.

Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон ассоциирована со снижением равновесия в условиях с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной поверхности, при подвижном визуальном окружении, а также при неожиданных смещениях опоры под ногами.


загрузка...