" Влияние дистальной полинейропатии на нарушение равновесия у больных сахарным диабетом и пути коррекции" (12.09.2014)

Автор: Федорова Ольга Сергеевна

Теоретическая и практическая значимость

Результаты позволяют рассматривать дистальную полинейропатию с поражением толстых нервных волокон как фактор риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом. Полученные результаты также позволяют относить больных диабетом 1 и 2 типа с дистальной полинейропатией и нарушением функции толстых нервных волокон к группе повышенного риска падений, в связи с чем осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений.

Данные проведенной работы обосновывают необходимость наряду с выявлением известных осложнений сахарного диабета уделять внимание нарушению равновесия, проводить комплексное обследование пациентов с использованием шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS) и нейропатических нарушений в ногах (NIS-LL), а при одновременном снижении тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства – выполнять компьютеризированную динамическую постурографию с применением тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля».

Полученные результаты расширяют представления о возможных осложнениях сахарного диабета 1 и 2 типа, открывают новое направление для дальнейших исследований в сфере эндокринологии, неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, а также при обследовании и лечении больных в отделении эндокринологии НУЗ «Центральная Клиническая больница № 2 имени Н.А.Семашко» ОАО «РЖД».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы проведена 13 марта 2014 года (протокол № 1) на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.

Материалы работы доложены и обсуждены на 21 и 22 Европейских конгрессах группы по изучению диабетической нейропатии (Neurodiab, Порту, сентябрь 2011 г.; Дрезден, сентябрь 2012 г.), X Европейском конгрессе группы по изучению диабетической стопы (DFSG, Потсдам, сентябрь 2012 г.), II Международных курсах повышения квалификации специалистов в области сахарного диабета (Казань, сентябрь 2013 г.), 49 Съезде Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Барселона, сентябрь, 2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

Дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом.

Диабетическая полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон сопровождается снижением равновесия при проведении компьютеризированной динамической постурографии, что не зависит от компенсации сахарного диабета и ассоциировано с наличием падений в анамнезе.

Вестибулярный синдром у больных сахарным диабетом способствует нарушению равновесия в условиях на неподвижных и нестабильных поверхностях, но не влияет на равновесие при неожиданных смещениях опоры под ногами в тестах компьютеризированной динамической постурографии.

Наличие нарушений равновесия и диабетической полинейропатии сопровождается снижением качества жизни у пациентов с сахарным диабетом.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 148 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 12 рисунков. Библиографический указатель содержит 166 источников (45 отечественных, 121 зарубежный).

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору И.В. Гурьевой и научному консультанту к.м.н., доценту И.А. Строкову за помощь в работе над диссертацией, а также коллективам сектора медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях и отделения эндокринологии ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.

Личный вклад автора

Автор принимала личное участие в разработке идеи диссертационной работы, сборе и обработке представленного научного материала. Проводила обследование пациентов, анализировала результаты исследований, выполняла статистический анализ данных, готовила к публикации материалы, которые докладывала и обсуждала на международных научно-практических конференциях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.02 – Эндокринология. Медицинские науки, охватывающей изучение этиологии и патогенеза эндокринных заболеваний, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний, диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений периферических нервов при сахарном диабете, изучающим взаимосвязь диабетической полинейропатии и нарушения равновесия посредством компьютеризированной динамической постурографии, разрабатывающим методы коррекции выявленной патологии, и соответствует области исследования «Этиология и патогенез эндокринных заболеваний, клинические проявления, методы диагностики заболеваний эндокринной системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм нарушения гормональной регуляции».

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 102 больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Диагноз СД устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.).

Оценка диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) проводилась с помощью определения болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства по шкалам Нейропатических Нарушений в Ногах (Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs, NIS-LL), Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), а также с использованием шкалы Общего Счета Симптомов Нейропатии ОСС (TSS).

Всем пациентам выполнена компьютеризированная динамическая постурография на стабилометрическом комплексе NeuroCom SMART EquiTest (США). Были использованы следующие тесты:

А) тест «сенсорной организации» (SOT – Sensory Organization Test), включающий 6 состояний: исследование равновесия в условиях с открытыми глазами на стабильной платформе (SOT1), в условиях с закрытыми глазами на стабильной платформе (SOT2), в условиях с динамическим визуальным окружением на стабильной платформе (SOT3), в условиях с открытыми глазами на подвижной платформе (SOT4), в условиях с закрытыми глазами на подвижной платформе (SOT5), в условиях на подвижной платформе с динамическим визуальным окружением (SOT6) (рис. 1);

Б) тест «моторного контроля» (MCT – Motor Control Test), заключающийся в измерении времени автоматических постуральных реакций (непроизвольных реакций на неожиданное смещение опоры под ногами).

На основании результатов шести условий теста «сенсорной организации» определялся средний показатель равновесия (SOT composite), являющийся средним арифметическим всех тестов. Показатель равновесия в каждом условии теста «сенсорной организации» рассчитывался на основании сравнения максимального угла, на который смещается центр тяжести пациента в передне-заднем направлении, и угла в 12,5°, являющегося теоретической нормой предела стабильности (то есть максимального угла, на который может сместиться центр тяжести в передне-заднем направлении без потери равновесия). Чем меньше был угол отклонения пациента, тем ближе значение показателя равновесия к 100. В то же время чем больше был угол отклонения исследуемого (то есть при достижении пределов стабильности), тем сильнее показатель равновесия стремился к 0. В случае падения или потери равновесия показатель равновесия приравнивался к 0. Кроме того, в каждом условии SOT определялась стратегия поддержания равновесия. В норме при стабилометрическом исследовании все балансировочные движения происходят в пределах рабочей амплитуды голеностопного сустава. Тазобедренная стратегия характеризуется активным «подключением» тазобедренных суставов и считается нефизиологической.

Рисунок 1. Изображение теста «сенсорной организации». Адаптировано из EquiTest System Version 8.0 Data interpretation manual, 2001, p. 1-1

В тесте «моторного контроля» определялся показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях платформы под ногами малой, средней, большой амплитуды вперед и назад, а также усредненный показатель латенции (MCT composite).

Для оценки качества жизни применялся комплексный опросник качества жизни у пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic Neuropathy, Norfolk QOL-DN), который включает в себя полный спектр вопросов, охватывающий поражение толстых, тонких и автономных нервных волокон. Опросник состоит из пяти блоков: 15 вопросов для оценки влияния функции толстых нервных волокон, 5 вопросов для оценки ежедневной деятельности, 8 вопросов для оценки симптомов, 4 – для оценки функции тонких нервных волокон и 3 – для оценки автономной нервной системы. Более высокое число баллов по шкале опросника соответствовало более низкому качеству жизни.

Функциональное состояние мозжечка оценивали стандартно: проба Ромберга, тандемная походка, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, пробы на дисметрию, «обратного толчка», дисдиадохокинез. Наличие вестибулярных нарушений выявляли путем опроса о наличии и характере головокружений, их связи с нарушением равновесия, исследованием спонтанного и установочного нистагма в условиях устранения фиксации взора (размещение перед глазами пациента листа белой бумаги, ограничивающего возможности зрительной фиксации), исследованием позиционного нистагма с помощью пробы Холлпайка. Для ориентировочной оценки нарушения функции лобных долей (лобной дисфункции) 37-и пациентам проведен тест соединения чисел и букв (Trail Making Test).

22-м пациентам была проведена стимуляционная электромиография на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия). Тестировали функцию чувствительного икроножного (n.suralis) и двигательных малоберцового, большеберцового нервов (n.peroneus, n.tibialis).

Для оценки периферического кровотока в артериях нижних конечностей применялся расчет лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов с помощью ультразвукового допплеровского анализатора кровотока «Ангиодин-ПК».

Были произведены мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с СД и ДПН. Для лечения пациентов с ДПН и нарушением равновесия был использован Актовегин, поскольку в литературе описаны его нейропротективные антиоксидантные и антигипоксические свойства. Кроме того, применялся комплекс физических упражнений для улучшения равновесия, так как ранее был описан их положительный эффект у пациентов с ДПН. Из обследованных пациентов были отобраны 20 человек для проведения исследования.

Критериями включения являлись: наличие сахарного диабета 1 или 2 типа, наличие диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии. Критериями исключения являлись: проксимальная асимметричная нейропатия, радикулопатия, краниальная нейропатия, плексопатии, острые мононейропатии, другие неврологические заболевания, которые могут вызвать потерю чувствительности, слабость, в том числе алкогольная нейропатия и миопатии любого генеза; антиоксидантная терапия или применение препаратов альфа-липоевой кислоты в течение последнего месяца до начала исследования.

Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы по 10 человек: группа №1 получала терапию Актовегином в дозе 2,0 г в сутки внутривенно в количестве 14 инфузий с последующим назначением внутрь в дозе 1200 мг в сутки в течение 83 дней; одновременно применялся комплекс физических упражнений, который пациенты выполняли 3 раза в неделю; группа №2 не получала дополнительного лечения, помимо компенсации сахарного диабета. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.


загрузка...