Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии (12.07.2010)

Автор: Владимирский Владимир Владимирович

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 в реферируемых изданиях.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 264 машинописных страницах и содержит 27таблиц и 70 рисунков.

Указатель литературы включает 86 отечественных и 222 зарубежных источника.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Исследование проводилось с 1988 по 2009г. в центре сердечно-сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы. В основу работы положен анализ результатов хирургической (в том числе эндоваскулярной) профилактики и лечения ТЭЛА у 548 пациентов. Среди них было 292 женщины и 256 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 14 до 92 (в среднем 42,5±11,6) лет. Венозный тромбоз в системе НПВ подтвержден у 546 (99,6%) пациентов. У 132 (24,1%) пациентов зарегистрирована ТЭЛА, в том числе у 21 (15,9%) из них, имелась центральная локализация тромбоэмболов. Рецидив ТЭЛА отмечен в 37 (28%) случаях. Среди пациентов с ТЭЛА у одного имелся тромбоз правого желудочка, еще у одного источник осложнения не найден. На каждого пациента исследуемой группы приходилось, в среднем, около двух сопутствующих заболеваний, патологических состояний и факторов риска.

В общее число больных вошло 56 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом НПВ. В 15 (26,8%) случаях зарегистрирована ТЭЛА. При этом в 9 (60%) наблюдениях осложнение носило немассивный, а в 6 (40%) – субмассивный характер. У 5 (33,3%) пациентов отмечен его рецидив. Инфаркт-пневмония выявлена у двух (13,3%) из 15 пациентов.

В исследование вошло 166 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом подвздошно-бедренного венозного сегмента. ТЭЛА подтверждена у 39 (23,5%) пациентов. У 28 (71,8%) из них диагностирована немассивная, а в 11 (28,2%) – субмассивная ТЭЛА. У 6 (15,4%) пациентов осложнение носило рецидивирующий характер. Инфаркт-пневмония развилась у 6 (15,4%) из 39 больных с ТЭЛА. Односторонний флеботромбоз выявлен в 160 (96,4%), 2-х сторонний – в 6 (3,6%) случаях.

У 93 пациентов подтвержден глубокий инфраингвинальный эмболоопасный флеботромбоз. ТЭЛА подтверждена у 16 (17,2%) из 93 пациентов: субмассивная у 6 (37,5%), немассивная – у 10 (62,5%). Рецидив осложнения отмечен у 4 человек из 16, что составило 25%, инфаркт-пневмония зарегистрирована у 6 (37,5%). Односторонняя локализация процесса выявлена в 88 (94,6%), двухсторонняя – в 5 (5,4%) наблюдениях.

В исследование включен 101 пациент с клиникой восходящего варикотромбофлебита (ВТФ). В 94 случаях процесс затрагивал большую, в 7 - малую подкожную вену. В двух (2%) случаях подтверждена немассивная, в одном (1%) - субмассивная ТЭЛА. В 26 (25,7%) случаях проксимальная граница тромбоза оказалась выше клинически определяемой, в 19 (18,8%) из них тромб распространялся на магистральную вену.

В исследование вошли 54 женщины в III триместре беременности, у которых развились венозные тромбоэмболические осложнения. Немассивная закупорка ветвей легочной артерии отмечена у пяти (83,3%); субмассивная - у одной (16,7%) пациентки. Рецидив осложнения подтвержден в одном (16,7) наблюдении. К моменту развития тромбоза срок беременности колебался от 26 до 39 недель (средний срок - 33 недели).

Эмбологенный тромбоз общей бедренной вены (ОБВ) отмечен у 3 (5,6%), илиофеморального венозного сегмента – у 38 (70,4%), НПВ – у 3 (5,6%). Характер тромбоза оказался неясен в 6 (11,1%) наблюдениях.

У 29 женщин в послеродовом периоде выявлен эмбологенный тромбоз в системе НПВ. Немассивная ТЭЛА подтверждена в 5 (17,2%) наблюдениях.

Сроки развития тромбоза у родильниц были различными, но не превышали четырех недель с момента родов. У 11 (37,9%) женщин тромбоз ограничивался пределами подвздошной вены. У 18 (62,1%) процесс распространялся на НПВ, при этом у 10 (55,6%) из них головка тромба находилась несколько ниже на уровне или выше устьев почечных вен.

В исследование вошел 21 пациент с массивной обструкцией главных легочных артерий. В двух наблюдениях срок от начала заболевания составил 10 и 18 часов. У 19 пациентов срок от начала заболевания колебался от 3 до 21 (10,8 ± 7,7) дня. При поступлении в отделение у 8 (38,1%) пациентов состояние было расценено как крайне тяжелое, а у 13 (61,9%) - как тяжелое. Клинически признаки рецидива ТЭЛА имелся в 10 (47,6%) наблюдениях. В 10 (47,6%) наблюдениях системное систолическое АД при поступлении было менее 90 мм рт.ст. По данным ЭКГ признаки острой перегрузки правых отделов сердца отмечены у 14 (66,7%) больных. По данным рентгенографии легких инфаркт-пневмония выявлена у 7 (33,3%) пациентов. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволила выявить дилатацию правого предсердия и желудочка в 19 (90,5%) наблюдениях. У одного пациента выявлен тромбоз правого желудочка, а еще в одном наблюдении диагностирован тромбоз правого предсердия. Систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) колебалось от 47 до 90 (69,6 ± 13,9) мм рт.ст. Эмболия ствола ЛА подтверждена у 4 пациентов, эмболия обеих главных ветвей - у 7, и одной из главных ветвей - в 10 наблюдениях. Наряду с этим, у 17 пациентов имелась эмболия в долевые и сегментарные ветви как с одной, так и с обеих сторон. Среднее давление в стволе ЛА составило от 32 до 66 (48,1 ± 12,6) мм рт.ст. Индекс Миллера колебался от 22 до 30 (26,4 ± 2,6) баллов. Посредством ретроградной илиокаваграфии (РИКГ) у трех (14,3%) больных выявлен тромбоз НПВ (в двух случаях эмбологенный, в одном – окклюзивный), у 10 (4,8%) – илиофеморальный флеботромбоз (в 8 случаях эмбологенный, в двух – окклюзивный), еще у трех (14,3%) – эмбологенный тромбоз бедренной вены. У одного пациента по данным ЭхоКГ имелся тромб в правом желудочке и признаки массивной обструкции ЛА. В одном наблюдении РИКГ и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) источника ТЭЛА не выявили.

В исследование вошли 28 пациентов у которых по данным ангиопульмонографии имелась периферическая локализация тромбоэмболов. Выраженная системная гипотензия с АД < 90 мм рт. ст. отмечена в трех (10,7%) наблюдениях. Всем пациентам до начала тромболитической терапии выполнена ЭхоКГ, по данной которой СДПЖ составило от 45 до 84 мм рт. ст., в среднем – 62,1 мм рт. ст. Одышка в покое отмечена у 16 (57,1%), а при незначительной физической нагрузке у 12 (42,9%) больных. Рецидивирующая тромбоэмболия имелась в 12 (42,9%), инфаркт пневмония – в 7 (25%) случаях. У всех пациентов подтвержден тромбоз в системе НПВ.

В контрольную группу вошло 26 пациентов, 10 женщин, 16 мужчин в возрасте от 21 до 71 (в среднем 59±10) лет, которые получали гепаринотерапию по поводу тромбоэмболии в долевые и сегментарные ветви ЛА. Результаты статистического анализа подтвердили об идентичность групп по указанным критериям.

Инструментальные методы играли определяющую роль в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений и в выработке оптимальной хирургической тактики. В своей работе мы использовали венозное компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, эхокардиографию, перфузионное сканирование легких, ретроградную илиокаваграфию, ангиопульмонографию (АПГ), компьютерную томографию в сосудистом режиме. Во всех случаях, когда состояние больного расценивалось как стабильное, исследование начинали с УЗАС. Исследование выполнялось на аппарате Vivid Five фирмы Vingmed Technology (линейный датчик 3,5 – 10,0 мГц). При распространении флеботромбоза выше паховой складки выполняли РИКГ. При клинических признаках массивной или субмассивной ТЭЛА, а так же при клинических признаках тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и резком исходном ограничении сердечно-легочного резерва независимо от наличия или отсутствия клинических признаков флеботромбоза, выполняли РИКГ и АПГ. Исследование проводили с использованием ангиографического комплекса «Advantx LCV» фирмы General Electric Medical Systems (США) и «Infinix CF-i/SP» фирмы Toshiba (Япония).

Профилактика ТЭЛА при эмбологенном тромбозе выше паховой складки

В исследование вошли 56 (8,4%) пациентов с тромбозом НПВ. Основными критериями при выборе того или иного метода его профилактики у этой категории больных мы считали: 1) локализацию головки тромба по отношению к устьям почечных вен, 2) степень и протяженность фиксации тромба к стенке НПВ, 3) тяжесть состояния больного. На основании различного сочетания вышеуказанных критериев мы разделили всех пациентов на 3 группы.

В первую группу вошло 10 пациентов с эмбологенным тромбозом инфраренального сегмента нижней полой вены. У 4 из них тромб флотировал в просвете сосуда. В 6 случаях тромб обтурировал нижнюю полую вену; признаки эмбологенности имела только его верхняя часть. У 8 пациентов имелась серъезная сопутствующая патология. Имплантация постоянного кава-фильтра выполнена 9 пациентам. В одном наблюдении имплантирован извлекаемый кава-фильтр в супраренальную позицию.

Во вторую группу вошло 18 пациентов с эмбологенным тромбозом нижней полой вены. В 4 случаях подтвержден флотирующий тромб инфраренального, в 14 – ренального и супраренального отдела. Это были пациенты молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии. Всем им выполнена прямая тромбэктомия из НПВ. У 8 человек тромбэктомию завершали лигированием, у 10 – пликацией устья соответствующей общей подвздошной вены.

В третью группу вошло 28 пациентов с флотирующим тромбом, верхушка которого находилась на уровне или выше устьев почечных вен. У всех пациентов имелась серъезная сопутствующая патология. С учетом вышесказанного, оптимальным вариантом для данной группы больных была имплантация КФ. Однако высокое расположение верхушки тромба не позволила установить его в инфраренальную позицию. Так как возможность имплантации временного КФ в супраренальную позицию и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции появилась относительно недавно, прямое хирургическое вмешательство было выполнено 22 пациентам: 18 – пликация, четырем – клипирование НПВ. У 6 человек тромбы из НПВ удалены посредством катетерного тромбоэкстрактора «Трэкс». Все эти пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию. Во всех случаях удаляли только проксимальную, флотирующую часть тромба. В 4 случаях процедуру завершили имплантацией постоянного КФ; в одном – извлекаемого.

Среди 56 пациентов с эмбологенным тромбозом НПВ, подвергнутых различным методам профилактики по предложенной нами схеме, в ближайшем послеоперационном периоде случаев ТЭЛА не было. В одном наблюдении подтверждена периоперационная эмболия в сегментарные ветви ЛА, что составило 1,8%. Общая летальность составила 3,6%, однако ее причиной во всех случаях была нарастающая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная исходной ТЭЛА и сопутствующей патологией. Мы считаем, что у неотягощенных пациентов с высоким тромбозом НПВ, если тромб свободно лежит в просвете сосуда, тотальная тромбэктомия является операцией выбора. Однако, тяжесть состояния пациента заметно сужает показания к данной методике. Для улучшения результатов прямых оперативных вмешательств, вместо торакофренолюмботомического был предложен оригинальный доступ к НПВ (рис. 1).

Рис. 1. Оригинальный доступ к нижней полой вене (1 – нижняя полая вена, 2 – аорта, 3 – 12-п.к.).

Продолжительность оперативного вмешательства, число гемотрансфузий и послеоперационных осложнений при использовании оригинального доступа оказалось значимо меньше (p<0,01).

При тяжелой сопутствующей патологии перспективу имеет катетерная эндоваскулярная тромбэкстракция, которая выполнена у 6 пациентов. В табл. 1 дан сравнительный анализ результатов прямых вмешательств и катетерной тромбэкстракции при эмбологенном тромбозе НПВ.

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа прямых операций (группа 1) и катетерной тромбэкстракции (группа 2) при эмбологенном тромбозе нижней полой вены

Наименование показателей Процент случаев

в группах Значения

критерия

сравнения

(Uэмп , ?эмп) Значимость

различий

Группа 1

n1 Группа 2

Ближайшие результаты


загрузка...