Совершенствование диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей старшего возраста и подростков (12.07.2010)

Автор: Тюлькова Татьяна Евгеньевна

Научная новизна

Впервые получена информация о состоянии иммунной системы детей старшего возраста и подростков при первичном инфицировании и гиперергической реакции на туберкулин в зависимости от характера контакта с бактериовыделителем. Установлено отсутствие клинических проявлений иммунной патологии и иммунологические позиции у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж и гиперергия) при известном контакте аналогичны таковым показателям больных туберкулезом, кроме кортизола. Его концентрация отмечена достоверно ниже в группах риска. Доказано, что дети с виражом туберкулиновых проб без установленного контакта имеют признаки низкой антигенной нагрузки и одновременного увеличения интерлейкинов IL-2 и IL-4. В этой группе шансы встретить аллергодерматозы в 1,4 раза чаще, чем в группе с установленным контактом. По иммунологическим показателям пациенты с гиперергической реакцией на туберкулин при неустановленном контакте с бактериовыделителем имели одновременно увеличение IL-2 и IL-4, высокую СЗФ и снижение экспрессии CD54+ на лимфоцитах, уровня циркулирующих иммунных комплексов (3,5%, 5%, 7,5%). На основе иммунологических переменных сформулированы КДФ, позволяющие классифицировать пациентов. Установлено, что дети с гиперергией на туберкулин без контакта с бактериовыделителем в 13,3% случаев по иммунологическим позициям идентичны лицам из неблагоприятного эпидокружения, в 30% - больным. 56,7% детей из этой группы имеют изменение кожной чувствительности вследствие сопутствующей патологии (т.ч. 26,67% - дисбиоз кишечника).

По данным иммунологических показателей методом регрессионного анализа впервые доказана принадлежность детей с высокой реакцией на туберкулин (15-16 мм) к группе детей с гиперергией (17 мм и более).

Отсутствие динамики туберкулиновых проб в зависимости от наличия контакта с больным, проведения СХП свидетельствовало, что кожная ГЗТ на 2 ТЕ ППД-Л не может быть критерием эффективности диспансерного наблюдения. Она является функциональным тестом, отражающим состояние иммунной системы в единицу времени. По данным КДФ выявлено, что среди лиц VIA и VIБ групп, получивших СХП, только 20% соответствуют группе условноздоровых, каждый пятый человек при снятии с диспансерного учета имеет иммунологические показатели, характерные для пациентов до начала приема ПТП. Объективным критерием эффективности диспансеризации следует считать совокупность иммунологических переменных.

Доказано, что на иммунный ответ при первичном и вторичном туберкулезе у детей влияет возраст. В 10-14 лет при первичном туберкулезе имеются дефекты в местной защите слизистых (снижение иммуноглобулина IgA), и низкой экспрессии CD14+ на моноцитах, а также снижение уровня представления рецептора CD38+ на лимфоцитах. У пациентов старшего возраста при вторичном туберкулезе отмечены высокие абсолютные показатели уровня эозинофилов, гиперпродукция кортизола, которая приводит к угнетению Th-1 пути иммунного ответа. Иммунный ответ по Th2-пути в педиатрической практике наиболее характерен для лиц подросткового возраста, что отражается на иммунологических характеристиках не только при вторичном, но и при первичном туберкулезе.

Осложненное течение туберкулеза встречается в 42,7% случаев. Преморбидный фон не отличается у больных туберкулезом в зависимости от наличия осложнений. Впервые выделены и обоснованы иммунологические критерии, различающие пациентов от наличия осложнений.

Из совокупности иммунологических показателей выделены те, которые помогают определить принадлежность пациентов к больным или лицам с только измененной туберкулиновой чувствительностью (патент РФ №2367952 и положительное решение о выдаче патента от 9.07.2009, №-20081127715/15(013813).

Практическая значимость

В результате выполненной нами работы усовершенствован комплекс диагностических и профилактических мероприятий на основании клинико – иммунологических показателей у детей старшего возраста и подростков с измененной туберкулиновой чувствительностью.

Развитие инфекционного процесса начинается с момента первичного инфицирования МБТ. На этом этапе в 26-56% случаев регистрируются ложноположительные результаты туберкулинодиагностики за счет сопутствующей патологии (аллергодерматозы, дисбиоз кишечника). Следовательно, прием противотуберкулезных препаратов у них не оправдан. Эти дети нуждаются в наблюдении у аллерголога – иммунолога.

Созданный нами алгоритм применения иммунологического скрининга для ранней и своевременной диагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину, позволяет дифференцировано подходить к формированию групп риска для проведения превентивной терапии, специфической химиопрофилактики и объективно оценивать их эффективность. При этом предполагается экономия до 25% материальных средств за счет целевого использования ПТП. Врачебная нагрузка участкового фтизиатра сокращается до 25-56% за счет перераспределения потока к врачам других специальностей. Использование иммунологических показателей позволяет проводить обоснованную иммунореабилитацию лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью при наличии сопутствующей патологии и иммунопатологических синдромов.

Использование формулы иммунологического скрининга исключает из процесса диагностики субъективный фактор и сокращает время, затраченное на проведение уточняющих тестов для исследования индивидуальной туберкулиновой чувствительности.

Своевременная диагностика осложненных форм туберкулеза органов дыхания позволяет провести коррекцию лечебного процесса. При прогнозировании осложненного течения на ранних этапах госпитализации по данным иммунологического скрининга обосновано назначение более широкой патогенетической терапии с применением иммунотропных препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

У детей с измененной туберкулиновой чувствительностью при установленном контакте с бактериовыделителем иммунологические характеристики совпадают с аналогичными данными больных туберкулезом

Вираж туберкулиновых проб, при отсутствии достоверных данных о контакте с больным туберкулезом, в трети случаев сопровождается аллергодерматозами и характеризуется иммунологическими показателями в виде одновременного увеличения концентрации интерлейкинов IL-2, IL-4, TNF-a при низком уровне ?–IFN и ЦИК (5%, 7,5%)

У лиц с гиперергией на туберкулин, в случае неустановленного контакта с бактериовыделителем, 30% пациентов имели иммунологические признаки, характерные для больных; 13,3% - для лиц с установленным контактом. В половине случаев (56,7%) изменение кожной чувствительности на 2 ТЕ ППД-Л отмечалось вследствие неспецифической аллергии (т.ч. 26,67% по причине дисбиоза кишечника)

Иммунный ответ при высокой чувствительности к туберкулину (15–16 мм) идентичен таковому в группе детей с гиперергической реакцией на туберкулин

Наличие контакта с больным туберкулезом, а также факт проведения СХП не влияют на динамику кожной ГЗТ с 2 ТЕ ППД-Л, которая свидетельствует об иммунных дисфункциях организма разной степени выраженности. Критерием эффективности диспансеризации является совокупность иммунологических переменных

В возрасте 10-14 лет при первичном туберкулезе регистрируется снижение местной защиты слизистых, моноцитов c экспрессией рецептора CD14+ и угнетение клеточных реакций. При вторичном туберкулезе у детей 10-14 лет увеличено абсолютное количество эозинофилов, кортизола, приводящее к угнетению Th-1 пути иммунного ответа.

В возрасте 15–17 лет при первичных и вторичных формах туберкулеза изменения в иммунной системе характеризуются угнетением Th-1 пути иммунного ответа и активностью Th-2 пути иммунного ответа

У больных с осложненным течением туберкулеза отсутствуют клинические проявления иммунной патологии. Отличительными иммунологическими параметрами являются повышенный уровень лейкоцитов, иммуноглобулина класса IgA, мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК 7,5%) и лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы CD8+, CD5+

Критериями перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный являются: уровень рецептора CD14+ на моноцитах, спонтанный вариант восстановления нитросинего тетразолия (NSTсп), концентрация иммуноглобулина класса IgE и мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК 7,5%), кортизола

Область применения

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Уральской медицинской академии, в работу ГЛПУ ТО "Областной противотуберкулезный диспансер", в работу врачей общей практики поликлиник г.Тюмени. Утверждены методические рекомендации для врачей. Предложенный иммунологический скрининг и алгоритм формирования групп по развитию локальных форм туберкулеза предназначены для врачей общей практики, педиатров, фтизиатров для оптимизации диагностики туберкулезной инфекции и объективного, обоснованного подхода к проведению специфической химиопрофилактики.

Личное участие автора

Наблюдение и ведение пациентов в стационаре ГЛПУ ТО «ОПТД» в отделении легочного туберкулеза для детей, осмотр детей в ГЛПУ ТО противотуберкулезный санаторий «Верхний бор» с оформлением карты. Консультативный прием в ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» в отделении иммуно – аллергологического консультирования. Автор лично оформляла карты иммуно – эпидемиологического обследования всем пациентам. На этапе лабораторной диагностики проводила исследование показателей периферической крови (лейкоформулы, показателей фагоцитарного звена). Автором лично проведен анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики.

Внедрение результатов исследования

Получен Грант Губернатора Тюменской области на разработку научно – исследовательских проектов 2007 г. по теме: «Методы раннего выявления туберкулеза и его осложненного течения у детей и подростков».

Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. Иммунологические особенности туберкулезной инфекции на разных этапах ее развития: Монография. – Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2008. – 60с.

Разработаны и утверждены методические рекомендации: «Иммунологический скрининг и алгоритм выбора групп риска детей и подростков с измененной туберкулиновой чувствительностью для проведения специфической химиопрофилактики туберкулеза», г.Екатеринбург, 2010.

Получены 1 патент на изобретение: №2367952 «Способ экспресс - диагностики туберкулезной инфекции» и положительное решение о выдаче патента от 9.07.2009 «Способ диагностики туберкулезной инфекции»

Внедрены иммунологический скрининг и алгоритм выбора групп для проведения СХП в работу ГЛПУ ТО противотуберкулезный санаторий «Верхний бор» и ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер», отделение легочного туберкулеза для детей, г. Тюмени.

Материалы диссертации включены в программу учебного процесса ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава и Уральской медицинской академии для студентов 5 курса терапевтического и 5 – 6 курсов педиатрического факультетов, интернов и клинических ординаторов, а также оформлен лекционный материал для врачей общей практики, педиатров, фтизиатров и ГОУ ДПО Уральской медицинской академии последипломного образования, г. Челябинск.

Апробация работы

Материал доложен на VIII съезде фтизиатров России (Москва, 2007г.), в 2 докладах на конференции, посвященной 45-летию санатория «Верхний Бор» (Тюмень, 2007г.); на конференции, посвященной Дню фтизиатра (Тюмень, 2008г): «Новое в диагностике туберкулезной инфекции у детей», на 1 объединенном Форуме педиатров, 19-23 мая 2008г., г. Орел; на XVIII конгрессе РРО болезней органов дыхания, 9-12 декабря 2008г., г. Екатеринбург, в материалах электронной конференции "Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека", на заседаниях Ученого Совета УНИИФ в 2008г. и январе 2010 г.

Диссертационная работа прошла экспертизу и обсуждена на заседаниях Ученого совета УНИИФ (г. Екатеринбург, 2010), ГУ ЦНИИТ РАМН (г. Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 27 научных работ, в т.ч. 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК. Получены 2 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации:


загрузка...