Мультидисциплинарный подход к лечению больных с местнораспространенным раком желудка (12.07.2010)

Автор: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич

- обоснование величины разовой дозы и ритма облучения или режима фракционирования,

- выбор адекватного объема и полей облучения.

При этом мы руководствовались сформулированными нами целями и задачами лучевой терапии как метода паллиативной помощи больным с нерезектабельным раком желудка.

Полученные нами результаты подтверждают мнение отдельных авторов об эффективности лучевой терапии распространенного рака желудка.

В большинстве случаев применялся классический режим фракционирования дозы из-за опасности развития лучевых осложнений.

Нетрадиционный режим фракционирования дозы лучевой терапии (СДФ) позволил получить паллиативный эффект у большинства больных при величине суммарной дозы, изоэффективной 40-44 Гр, за счет большей эффективности указанных методик в сравнении с классическим режимом фракционирования.

Формирование обходного анастомоза существенно не повлияло на показатели средней продолжительности жизни больных с распространенным раком желудка (6,7(0,8 мес.), не было получено и существенных различий в стандартизованной выживаемости в сравнении с больными после пробной лапаротомии без облучения (Х2=15,5( р( 0,1).

Следовательно, у больных с нарушением пассажа пищи или угрозой такового несомненным преимуществом перед хирургическим лечением обладает лучевая терапия, как эффективный, малотоксичный, нетравматичный и доступный метод лечения.

Таким образом, лучевая терапия в режиме СДФ с суммарной очаговой дозой, эквивалентной 40-44 Гр, позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество у больных с распространенными формами рака желудка, что соответствует целям и задачам паллиативной лучевой терапии данной категории больных.

В заключение следует отметить, что при оказании паллиативной помощи оправданы те методы лечения, которые уменьшают страдания больных и позволяют на некоторое время отсрочить неизбежный исход заболевания. Лучевая терапия с применением нетрадиционного режима (СДФ) обеспечивает паллиативный эффект у большинства больных распространенным раком желудка в суммарных дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей и в оптимальные сроки. Внедрение указанной методики в клиническую практику позволит улучшить состояние паллиативной помощи данной категории больных без дополнительных экономических затрат.

Свободнорастворимая фракция эпидермального роста и сосудистого эндотелиального фактора роста, выделенная из сыворотки крови, наиболее выражена у пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким индексом пролиферативной активности и у больных имеющих мутацию в 7 экзоне гена р53, что также является маркером агрессивности и метастатической активности этих клеток. Мутации в генах определялись в ДНК, выделенной из парафинированных образцов опухоли и плазме крови. Следует отметить, что генетическая картина, полученная из ДНК парафинированных образцов опухоли, коррелировала с генетической картиной, выделенной в плазме крови. При этом максимальное количество мутаций в ДНК определено у больных с низкодифференцированной аденокарциномой. С целью определения наличия изменений в генетическом статусе, нами проведено молекулярно-генетическое исследование плазмы крови больных раком желудка после комбинированного лечения. Результаты молекулярно-генетического исследования после окончания лечения показали снижение количества мутаций. Количество мутаций в генах, определенных до лечения, снизились во всех группах исследованных больных. Такая же тенденция отмечена при определении экспрессии рецепторов ростовых факторов в сыворотке крови.

Таким образом, проведенные молекулярно-генетические исследования показали, что низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. В результате лечения отмечено снижение количества мутаций и уровней EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне выявлена в большинстве случаев у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким уровнем EGFR и VEGFR и высоким индексом пролиферативной активности клеток, что может являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs , индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.

Общая двухлетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на третьей стадии с лимфодиссекцией в объеме D3 статистически значимо выше таковой при лимфодиссекции D2: 71,5 ± 6,1% и 57,7 ± 7,3% соответственно (р<0,05).

Предоперационное облучение как компонент комбинированного лечения рака желудка не приводит к существенному увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции (р>0,05). Способ комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии позволяет увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка. Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость для больных, получавших комбинированное лечение, составили 81,8±3,7% и 81,3±3,7%, для больных, получавших хирургическое лечение - 65,9 ± 4,5% и 59,3 ± 4,6 соотвественно (р=0,008 и р=0,001).

Сочетание предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с лимфодиссекцией D2 при комбинированном лечении больных раком желудка не изменяет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования D2 вмешательств в рамках комбинированного лечения при раке желудка (р>0,05).

Осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения, обусловленные лучевым компонентом, следует подразделять на лучевые реакции, купирующиеся самостоятельно, и лучевые осложнения, требующие специального лечения. Значительная часть нежелательных эффектов комбинированного лечения связана с лучевым компонентом и представлена, в основном, лучевыми реакциями, не имеющими органических последствий и не влияющими на тактику лечения.

Осложнения и побочные клинические эффекты, обусловленные различными компонентами комбинированного лечения рака желудка, не сопровождаются синдромом взаимного отягощения. Основное влияние на результаты лечения рака желудка оказывают осложнения, связанные с хирургическим компонентом. Частота, тяжесть и продолжительность таких состояний при адекватно проведенном предоперационном лучевом этапе не превышает аналогичных показателей изолированного хирургического лечения (р>0,05).

Тщательное индивидуальное планирование лечения, оценка риска развития таких состояний с применением разработанной математической модели и использование прецизионной предлучевой подготовки являются основой профилактики развития нежелательных эффектов при комбинированном лечении.

Лучевая терапия в режиме СДФ в суммарных дозах, эквивалентных 40-44 Гр классического фракционирования, оказывает выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенным раком желудка.

Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне, высокий уровень EGFR и VEGFR и высокий индекс пролиферативной активности клеток, выявленные у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, могут являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs, индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.

Практические рекомендации

Выполнение расширенной лимфодиссекции в объеме D3 существенно не влияет на структуру послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с лимфодиссекцией в объеме D2. В то же время значительно улучшаются ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка

Полученные результаты позволяют рекомендовать выполнение лимфодиссекции в объеме D2 в широкую клиническую практику.

При инфильтративно - язвенной форме роста, низкой дифференцировке опухоли, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, III стадия, необходимо проведение комбинированного лечения -предоперационная лучевая терапия и расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2.

Наличие декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, кровотечение из опухоли или его угроза, распад опухоли с перфорацией или угрозой перфорации, кахексия, декомпенсированная сопутствующая патология, наличие отдаленных метастазов являются противопоказаниями к применению предоперацинной лучевой терапии.

Решение о проведении комбинированного лечения должно приниматься коллегиально с участием хирурга-онколога, радиолога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога. Профилактику нежелательных эффектов комбинированного лечения необходимо проводить на всех его этапах с учетом оценки распространенности опухолевого процесса, исходной сопутствующей патологии, коррекцией выявленных соматических расстройств и нарушений.

При проведении предоперационного облучения рекомендуется использование сжатых 4-5 дневных схем облучения со средним фракционированием дозы - СФД.

Хирургический этап комбинированного лечения должен проводиться с соблюдением принципов радикальности, абластики и антибластики, а профилактика хирургических осложнений – в соответствии с канонами хирургии (антибактериальной терапией, адекватной волемической коррекцией и восполнением кровопотери).

Лечение осложнений комбинированной терапии злокачественных новообразований должно проводиться с учетом специфики их развития и обеспечивать преемственность всех его этапов. Принципы лечения хирургически-обусловленных и поздних осложнений соответствуют канонам общей хирургии.

Облучение в режиме СДФ в дозе 34-38 Гр является методом выбора при паллиативной терапии больных с распространенным раком желудка. Применение ДГТ в указанном режиме и дозах эффективно, экономично, малотоксично и может быть рекомендовано к применению в качестве паллиативной терапии неоперабельных больных раком желудка в широкой сети радиологических отделений страны с разным уровнем оснащенности.

Для определения прогноза клинического течения рака желудка рекомендуется определять индекс пролиферативной активности Ki -67, уровни EGFRs и VEGFRs, а также мутации гена р53 в 7 экзоне. При наступлении молекулярной ремиссии продолжение дальнейшего лечения нецелесообразно.

При сохраняющейся генетической нестабильности специальное лечение должно проводиться с оценкой эффективности через каждые 2 курса ПХТ до достижения молекулярной ремиссии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Дудник В.Ю., Шаназаров Н.А., Мукажанов А.К. Онкологическая ситуация в г. Астана. // - Москва. X Всероссийский конгресс онкологов. - 2006. - с. 236

Макишев А.К., Букенов А., Жагипаров М.К., Шаназаров Н.А., Рахимбеков М.О., Жакипбаев К.А. Эффективность медицинской реабилитации больных раком желудка при повторной экспертизе на МСЭК. // - Баку. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. 2006. - с. 347.№1468.

Арзыкулов Ж.А., Шаназаров Н.А. Сравнительная оценка непосредственных результатов различных объемов лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Москва. XI Российский онкологический конгресс. - 2007. - с. 200 – 201.

Шаназаров Н.А. Сравнительная оценка непосредственных результатов стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с. 138 -140.

Шаназаров Н.А. Ближайшие результаты стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с. 140 – 142.

Шаназаров Н.А., Важенин А.В. Эффективность лучевой терапии при болевом синдроме распространенного рака желудка. // - Астана. II Евро-Азиатский радиологический форум. -2007. – с. 255 – 256. №139.

Шаназаров Н.А., Важенин А.В., Мукажанов А.К. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка III стадии. // - Астана. Материалы III съезда врачей и провизоров РК. I том, часть 2. - 2007. – с. 134 – 135.


загрузка...