Мультидисциплинарный подход к лечению больных с местнораспространенным раком желудка (12.07.2010)

Автор: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич

В ДНК, выделенной из парафинированных образцов опухолевой ткани, выявлены многочисленные мутации в различных онкогенах [р-53 (ex 5,6,7,8), C-kit, B-raf (15 кодон), APC, K-ras (12 кодон), E-kadcherin, p-16]. Наибольшее количество мутаций выявлено в гене р-53, особенно в 7 экзоне.

Индекс пролиферативной активности Ki -67 имеет наибольшее значение у пациентов с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток, что коррелирует с литературными данными.

Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью медианы и процентилей.

Для сравнения групп по количественным признакам при нормальном распределении использовались методы параметрической статистики (критерий Стьюдента), при асимметричном распределении – методы непараметрической статистики (U-критерий Манна-Уитни). Распределение числовых значений в выборке оценивалось с помощью теста Колмогорова-Смирнова.

Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно.

Оценка выживаемости в группах проводилась путем построения кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах использовались логранговый критерий -Log Rank (Mantel-Cox) и обобщенный критерий Уилкоксона - Breslow (Generalized Wilcoxon). Различия считали значимыми при p<0,05. Все расчёты выполнялись с использованием лицензионной статистической программы SPSS 17.0

Результаты исследования

В первом исследовании представлен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 120 больных раком желудка, которым выполнены стандартная (D2) или расширенная (D3) лимфодиссекция. Нами были оценены непосредственные и ближайшие результаты лечения указанных больных.

Длительность операции в группе с лимфодиссекцией в объемах D2 и D3 существенно не отличались (р>0,05). Если в первой группе она равнялась 125 минутам, то во второй – 145 минут. Дополнительное время требовалась для диссекции узлов, относящихся к третьей группе по японской классификации – NN12,13,14. Следует отметить, что с повышением уровня квалификации хирургической бригады, отработкой некоторых хирургических приемов отмечается тенденция к снижению времени оперативного вмешательства.

Потеря крови в группах составила в среднем 40,0 мл (р<0,05). Очевидно, что дополнительные манипуляции в области гепатодуоденальной связки, головки поджелудочной железы, в корне брыжейки тонкого кишечника неминуемо сопровождаются повреждением сосудистых структур и дополнительному кровотечению, но фатального характера кровотечение не носило. Применение современных методов остановки кровотечения, осторожные манипуляции в зоне вмешательства позволяют значительно снизить кровопотерю.

Определяющим показанием для переливания эритроцитарной массы являлся уровень гемоглобина в крови ниже 70 г/л. Отмечено, что только в половине наблюдений понадобилось переливание эритроцитарной массы. В первой группе переливание крови осуществлено 28 пациентам (46,7%), во второй группе – 31 больному (51,7%), статистически значимой разницы не выявлено (??=0,300; р=0,584).

Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила в первой группе 12,3±1,7 дня, во второй группе – 13,9±1,9 дня. Как видно, существенной разницы в длительности пребывания больного на койке не отмечено (р>0,05).

При анализе причин осложнений и летальности в обеих группах удалось выяснить, что в первой группе 1 больной умер от развившегося перитонита вследствие несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Пациенту была выполнена расширенно-комбинированная гастроспленэктомия ввиду распространения опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. Второй больной умер от молниеносной тромбоэмболии легочной артерии.

Во второй группе причинами послеоперационной летальности были: тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность. У этих больных при предоперационном обследовании имелись общесоматические заболевания в стадии субкомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы и проведенное обширное оперативное вмешательство, очевидно, вызвало срыв компенсаторных функций организма. Таким образом, в этих случаях на дооперационном этапе недостаточно критически оценено функциональное состояние основных систем организма. Статистически значимых различий в летальности больных между сравниваемыми группами выявлено не было (р>0,05).

Наиболее частыми осложнениями после операций были гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости (2 наблюдения в первой и 2 – во второй группах) и передней брюшной стенки (3 случая в первой группе и 4 – во второй группе). После дренирования гнойных полостей раны зажили вторичным натяжением. У 1 больного в первой группе возникла эвентерация на фоне нагноения операционной раны. После оперативного устранения эвентерации больные были выписаны домой.

После выполненных 2 спленэктомий в первой и 1 во второй группе возникли поддиафрагмальные абсцессы, после своевременной диагностики и дренирования которых состояние больных значительно улучшилось. Пневмония в первой группе развилась у 2 больных, во второй – у 3 пациентов. Эти осложнения фатального течения не носили, после адекватной антибактериальной терапии воспалительные явления в легких были купированы. Количество осложнений в сравниваемых группах сопоставимо (р>0,05).

При сравнительном анализе причин рецидивирования и метастазирования в обеих группах, что и при лимфодиссекции в объеме D2 и D3 характер и частота появления рецидивов и отдаленных метастазов существенно не отличались и разница между показателями причин рецидивирования и метастазирования в обеих группах статистически незначима (??=0,223; р=0,637). Всего за двухлетний срок наблюдения умерло от метастазирования и рецидивирования опухоли 12 больных при лимфодиссекции в объеме D2 и 10 – при хирургическом лечении с лимфодиссекцией в объеме D3.

Отдельно нами была изучена общая выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания. Анализ выживаемости больных со второй стадией болезни не проводился по причине малого количества наблюдений: в группе с лимфодиссекицей D2 – 4 больных, в группе с лимфодиссекцией D3 – 2 больных.

Как видно из таблицы 2, показатели общей двухлетней выживаемости в группе больных с лимфодиссекцией D2 с третьей стадией составили 57,7 ± 9,3%, с четвертой - 0%. На рисунке 3 изображены кривые выживаемости больных с лимфодиссекцией D2 в зависимости от стадии заболевания. При сравнении указанных показателей получены высоко значимые различия (р<0,001).

В таблице 3 представлены показатели общей двухлетней выживаемости в группе с лимфодиссекцией D3: выживаемость больных с третьей стадией составила 71,5 ± 7,1,3%, с четвертой - 0%. На рисунке 5 изображены кривые выживаемости больных с лимфодиссекцией D2 в зависимости от стадии заболевания. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р<0,001).

Таблица 2

Показатели общей выживаемости в группе больных с D2 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Рис. 4. Кривые общей двухлетней выживаемости больных с лимфодиссекцией D2.

Таблица 3

Показатели общей выживаемости в группе больных D3 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Лимфодиссекция D3 1 год 2 года

III стадия 85,1 ± 4,2% 71,5 ± 6,1%

IV стадия 50,0 ± 17,7% 0%

Показатели общей двухлетней выживаемости в группах больных в зависимости от объема лимфодиссекции представлены в таблице 4. В зависимости от лимфодиссекции D2 и D3 при третьей стадии заболевания двухлетняя выживаемость составила 57,7± 9,3% и 71,5 ± 7,1% соответственно (рис. 6), при четвертой – 0% не зависимо от вида лечения. Получены статистически значимые различия при сравнении показателей выживаемости на III стадии болезни (р<0,05). Показатели выживаемости больных на IV стадии болезни статистически значимо не отличались (р>0,05).

Рис. 5. Кривые общей двухлетней выживаемости больных с лимфодиссекцией D3 в зависимости от стадии.

Таблица 4

Показатели общей выживаемости в сравниваемых группах больных в зависимости от стадии заболевания

Рис. 6. Кривые общей двухлетней выживаемости в сравниваемых группах больных с III стадией рака желудка.

Таким образом, изучение ближайших (двухлетних) результатов после стандартной (D2) и расширенной лимфодиссекции (D3) показывает на значимое увеличение двухлетней выживаемости у больных с третьей стадией заболевания. Поскольку подавляющее число больных поступает именно с этой стадией болезни, представляется перспективным и обоснованным выполнение лимфодиссекции в объеме D3 больным распространенным раком желудка. Имеется обратная зависимость между стадией рака желудка и выживаемостью: чем выше стадия, тем ниже выживаемость.

Второе исследование посвящено сравнительному анализу эффективности комбинированного и хирургического лечения 230 больных раком желудка. Все больные были разделены на 2 группы: в состав первой группы вошли пациенты, получавшие только оперативное лечение в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 – 114 человек. Пациентам второй группы было проведено комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения и гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 - 116 человек.

Во время операции негативных влияний, связанных как с действием ионизирующего излучения, так и с выполнением расширенной ЛД, мы не отметили. Кровоточивость тканей была обычной, не отмечено достоверных различий между группами в отношении объема кровопотери и длительности операции, а также в отношении послеоперационного койко – дня, длительности пребывания больных в отделении реанимации, потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками и количества отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде (р>0,05).

Применение предоперационной ЛТ в комбинации с расширенными операциями не изменило структуры осложнений, частоту послеоперационных осложнений и летальности (р>0,05). Сроки наблюдения за пациентами превысили 3 года, что позволило нам изучить трехлетнюю выживаемость. Всего удалось проследить судьбу 223 пациентов (97%).

В группе больных, получивших только хирургическое лечение, трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 59,3±4,6%, в группе, получивших комбинированное лечение - 81,3±3,7% (табл. 5). Общая трехлетняя выживаемость для больных, получивших только хирургическое лечение, составила 65,9±4,5%, для пациентов, получивших комбинированное лечение - 81,8 ± 3,7 (табл. 6). Кривые безрецидивной и общей выживаемости представлены на рисунках 7 и 8.

Таким образом, в нашем исследовании получено статистически значимое увеличение трехлетней безрецидивной и общей выживаемости в группе комбинированного лечения по сравнению с группой больных, получивших только хирургическое лечение (р = 0,001 и 0,008 соответственно для безрецидивной и общей трехлетней выживаемости).

Рис. 7. Кривые безрецидивной трехлетней выживаемости в сравниваемых группах.


загрузка...