Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита (12.07.2010)

Автор: Мидленко Олег Владимирович

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

?- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для связанных групп (р<0,05).

Включение НТЛВ в комплекс лечения больных на ранних стадиях синдрома эндогенной интоксикации рибоксина и контрикала, стимулировало естественную детоксицирующую систему печени и приводило к регрессии легкой степени гепатопатии, что подтверждается более быстрой (на 4-5 суток, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией показателей интоксикации и цитолиза, что связано с восстановлением детоксицирующей функции печени, за счет стабилизации мембран гепатоцитов, улучшения их метаболизма.

Полученные данные говорят о целесообразности применения данной методики с целью коррекции неспецифического реактивного гепатита при хирургическом эндотоксикозе. Эффект направленного транспорта активаторов метаболизма и ингибиторов протеолиза более выражен в отношении коррекции гепатоцитолиза, по сравнению с холестазом.

В оперативном лечении пациентов с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращённом с желчными путями нами применён способ холецистэктомии, позволяющий минимизировать опасность повреждения трубчатых структур печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2).

Рис.2 Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращённом с общим желчным протоком разработанный в нашей клинике.

Анализ результатов лечения больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями показал, что боли у пациентов при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде исчезали через 11,6(0,2 суток, такая же закономерность наблюдалась в группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом -11,4(0,2 суток.

Малоинвазивное лечение с разработанным в клинике способом холецистэктомии позволило значительно сократить сроки купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,6(0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Моторика кишечника у них восстанавливалась на 4,1(0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное снижение показателей лейкоцитарного индекса интоксикации так же уже на 4-е сутки, а при лапаротомии только на 9-е сутки.

Существенное снижение амилазы крови наступило на 4-е сутки, уровень которой составил при минилапаротомии 41 (1,1 г/л*час, при лапароскопической холецистэктомии 42 (1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем при лапаротомии 69(0,9 г/л*час. В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,7(0,3 суток, тошнота через 6,1(0,5, во второй группе - через 5,8(0,2 и 6,1(0,3 суток соответственно. При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,8(0,3 и 2,8(0,3 суток соответственно (р<0,05).

Анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,4(0,3 сутки в первой группе и на 8,3(0,2 во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,1(0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,7(0,3 сутки, во второй на 8,6(0,2 сутки, а в третьей на 4,2(0,2 сутки (р<0,05).

При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное снижение ЛИИ уже на 4 сутки, который составил при минилапаротомии 4,1(0,4, а при лапаротомии 8,8±0,3 суток в первой и 8,3±0,2 суток во второй группах (р<0,05).

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4 сутки. Нормализация амилазы крови во 2 группе исследования происхола к шестым суткам, тогда как в 1 группе сопоставления уровень амилазы крови, в этот период, превышал нормальные показатели почти в два раза.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит более ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происхола к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам.

В группах исследования наблюдались достоверно более низкие значения билирубина, а нормализация их происходла на 4 суток раньше по сравнению с группой сопоставления.

При традиционном способе лечения больных с осложненным острым холециститом, с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, с применением лапаротомного доступа, послеоперационная рана заживала полностью на 13,8(0,3 сутки, во второй группе на 13,7(0,2 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 6,6(0,2 сутки, что достоверно быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращались сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии у больных острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивал получение технического результата, который исключал такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечено при традиционном способе холецистэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Характер интраоперационных осложнений в зависимости от метода лечения

Вид осложнений Количество осложнений при операциях

Традиционная

лапаротомия (36) Традиционная

лапаротомия,

холецистэктомия

предложенным способом (20) Минилапаротомия

,холецистэктомия

предложенным спо-

собом (34)

Повреждение воротной вены 1(2,8%) - -

Кровотечение из пузырной артерии 3(8,3%) 1(5%) 1(2,8%)

Кровотечение из ложа желчного пузыря 4(11,1%) 2(10%) 1(2,8%)

Повреждение холедоха 2(5,6%) - -

Желчеистечение 3(8,3%) - -

Послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу развивались в 11 раз реже, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции – 8 больных (8,9%), из которых 4 были зарегистрированы в первой группе, при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии, 3 во второй группе, при лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и только у один больной, после минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2 раза, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.


загрузка...