Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии во взаимосвязи с психологическим профилем и качеством жизни пациентов (12.07.2010)

Автор: Алексеева Анна Степановна

1 2 3 4

Энергичность 31,1 ( 6,36 23,3 ( 8,31 25,5 ( 8,34 49,9 ( 7,03 P3-4 = 0,01

Болевые

ощущения 9,2 ( 3,01 10,8 ( 4,40 6,1 ( 2,63 27,9 ( 4,59 P3-4 ( 0,001

Эмоциональные

реакции 13,8 ( 3,62 9,2 ( 4,25 20,4 ( 5,89 28,1 ( 4,08 ns

Сон 19,1 ( 4,60 16,8 ( 3,92 13,9 ( 4,18 50,3 ( 5,48 P3-4 ( 0,001

Социальная

изоляция 14,1 ( 3,03 12,7 ( 3,82 15,4 ( 4,61 17,9 ( 3,30 ns

Физическая

активность 9,6 ( 2,69 7,0 ( 4,40 9,7 ( 3,76 12,8 ( 2,47 ns

Количественная характеристика показателей КЖ представляет собой взвешенную величину: сумма равная 100 соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру. По всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» у женщин старшей возрастной группы, как при гепатите, так и при циррозе прослеживалось ухудшение показателей качества жизни. При ХГ статистически значимо (р(0,01) отмечалось нарушение энергичности, сна и болевых ощущений. У больных ЦП оценка качества жизни была в 1,5 ниже за счет нарушения энергичности, эмоционального функционирования и социальной изоляции.

Таким образом, ухудшение параметров КЖ нельзя полностью соотнести ни с биологическим возрастом пациентов, ни с тяжестью заболевания. Снижение показателей КЖ на основании шкал опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ наблюдалось у обследованных мужчин и женщин более молодого возраста, у которых заболевание протекало менее тяжело. И напротив, интегральные показатели качества жизни (ИКЖ, ИТБ), а также количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы при выраженных клинических проявлениях болезни.

Одной из задач проведенного исследования было изучение количественных и качественных показателей КЖ у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени в зависимости от этиологии заболевания (рис. 1, 2).

У больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания наблюдалось снижение КЖ, которое выражалось необходимостью тех или иных ограничений по всем 14 шкалах опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ. Причем в 9 выбранных шкалах отмечался высокий процент (от 50% до 80%) негативного отношения к изучаемому параметру КЖ (1-необходимость лечиться, 3-ограничение занятий умственным трудом, 6-ограничение трудовой деятельности, 7-снижение должностного статуса, 8-снижение заработной платы, 9-ограничение в проведении досуга, 11-необходимость соблюдения диеты, 12-ограничение половой активности, 13-ограничение контакта с родственниками).

Состояние здоровья пациентов с ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания ухудшило количественные характеристики всех показателей КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть). В большей степени заболевание вызвало нарушение сна, энергичности, эмоциональных реакций и социальной изоляции, которые в 1,5 раза чаще встречались у больных ЦП. А также параметров повседневной активности пациента «Ноттингемского профиля здоровья» (2 часть), в большинстве случаев (от 70% до 85%) отмечалось влияние состояния здоровья больных ХГ и ЦП на трудовую деятельность, участие в общественной жизни, полноценный отдых и половую активность.

В зависимости от этиологии заболевания, более выраженные изменения параметров КЖ отмечались у пациентов с алкогольным гепатитом и вирусным циррозом, что подтверждалось высоким значением ИТБ и свидетельствовало о тяжелом их течении. Так, у пациентов с алкогольным ХГ отмечалось статистически значимое (р(0,05) ухудшение количественных параметров качества жизни по всем шести сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть), а у пациентов с вирусным ЦП наблюдались достоверные различия с тенденцией к снижению энергичности (р=0,01) и увеличению болевых ощущений (р=0,04). Также было выявлено влияние состояния здоровья больных ХГ алкогольного генеза и ЦП вирусной этиологии на все основные стороны повседневной активности пациента «Ноттингемского профиля здоровья» (2 часть). У больных алкогольным ХГ статистически значимые отличия (р(0,05) были получены по трем областям повседневной жизни: ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха. У пациентов с алкогольным ЦП достоверно (р(0,05) отмечалось влияние заболевания на трудовую деятельность, а у больных вирусным ЦП – на взаимоотношения в семье.

В результате проведенного исследования было отмечено влияние длительности инфицирования вирусами HBV, HCV (более 10 лет) и продолжительности алкоголизации (более 20 лет) на показатели качества жизни у больных ХГ и ЦП. С увеличением длительности вирусного инфицирования и злоупотребления алкоголем количественные параметры КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» снижались.

Что касается интегральных показателей, то у пациентов с хроническим гепатитом после 10 лет вирусемии и 20 лет алкоголизации отмечалось статистически значимое (р(0,05) повышение ИТБ и, связанное с этим, утяжеление заболевания. При этом ИКЖ у обследованных пациентов был одинаково низкий и не зависел от длительности персистенции вирусов гепатита и алкоголизации. У больных циррозом с длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет отмечалось достоверное (р(0,05) ухудшение основных интегральных параметров качества жизни (ИТБ, ИКЖ). Следует отметить, что эти индексы были взаимосвязаны, при более тяжелом течении заболевания в большей степени ухудшалось КЖ пациентов. Тогда как при алкоголизации 10 и более лет наблюдалась обратная зависимость этих интегральных показателей, при меньшей степени снижения ИКЖ в большей степени повышался ИТБ. С утяжелением заболевания на более поздних этапах развития цирроза и прогрессирования печеночной и алкогольной энцефалопатии пациенты недооценивали состояние своего здоровья.

Был проведен анализ влияния клинических характеристик болезни на показатели КЖ пациентов. Тяжесть течения ХГ и ЦП, а именно активность воспалительного процесса (синдром цитолиза), гистологическая активность и в большей степени стадия фиброза печени влияют на параметры КЖ «Ноттингемского профиля здоровья», интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ) и снижают уровень качества жизни пациентов. Так, у больных ХГ с наличием синдрома цитолиза количественные характеристики параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности в целом были выше, отмечалось статистически значимое (р=0,04) снижение ИКЖ, что свидетельствует о большем снижении КЖ в отличие от пациентов с ХГ при отсутствии активности воспалительного процесса. Также отчетливо прослеживалась тенденция к ухудшению всех параметров КЖ у больных ХГ с нарастанием индекса гистологической активности, достоверно (р=0,01) наблюдалось увеличение ИТБ у пациентов с высокой гистологической активностью. Более очевидные результаты влияния тяжести заболевания на качество жизни пациентов были получены при сравнении параметров КЖ и стадии фиброза печени. У больных с высокой стадией фиброза (III-IV) наблюдалось значительное ухудшение показателей КЖ по всем сферам жизнедеятельности. Статистически значимые различия (р(0,05) отмечались по четырем из шести параметрам КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» (болевые ощущения, эмоциональные реакции, нарушение сна, физическая активность), а также интегральным показателям (ИТБ, ИКЖ). Таким образом, уровень качества жизни больных ХГ и ЦП зависит от тяжести течения заболевания: имеет значение синдром цитолиза, степень гистологической активности и стадия фиброза печени.

У пациентов с ЦП при анализе показателей качества жизни и тяжести течения заболевания взаимосвязи выявлено не было. Также не наблюдалось статистически значимых различий параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья», интегральных показателей тяжести болезни и качества жизни в группах больных с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Причина, по-видимому, заключается в наличии у 60% пациентов с ЦП выраженной печеночной энцефалопатии II-IVстадии, существенно влияющей на качество жизни больных.

Был проведен анализ влияния выявленных психоэмоциональных нарушений на показатели качества жизни пациентов. Сравнение проводилось с использованием количественных методик оценки КЖ между группами с высокими и минимальными значениями личностного психологического профиля СМИЛ. Статистически значимое (р(0,01) снижение параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» и ухудшение интегральных показателей качества жизни (ИТБ, ИКЖ) отмечалось у больных ХГ и ЦП с повышенными значениями теста СМИЛ по шкалам «невротической триады» (ипохондрии, депрессии и истерии), с высоким уровнем тревожности (реактивной и личностной) и в большей степени с наличием психоэмоциональных нарушений (субдепрессии и депрессии), причем в группе с клинически выраженными депрессивными нарушениями параметры КЖ снижались более чем в 2-3 раза. Установлены средние и высокие взаимосвязи между шкалами «невротической триады», степенью выраженности тревожности, уровнем депрессии и показателями качества жизни по основным сферам жизнедеятельности больных ХГ и ЦП: энергичности и функции сна (r=0,73; р(0,001), болевых ощущений и эмоциональных реакций (r=0,64; р(0,001), социальной изоляции и физической активности (r=0,55; р(0,001).

Выводы

При хронических гепатитах и циррозах печени различной этиологии в большинстве случаев (60%) наблюдается формирование невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (80%). В группе больных циррозом преобладают депрессивные реакции с дисфорическим компонентом, тогда как в группе больных гепатитом – реакция соматической тревоги и эмоциональной неустойчивости. Отмечается большой удельный вес выявления психоэмоциональных нарушений: высокого уровня реактивной тревоги (50%), субсиндромальной (40%) и соматизированной (20-30%) депрессии.

Психологический профиль личности пациентов зависит от длительности персистенции вирусной инфекции и употребления алкоголя. При продолжительности действия основных этиологических факторов (HBV, HCV и алкоголь) в течение боле 10 лет происходит увеличение частоты выявления психоэмоциональных нарушений, повышение уровня тревожности и депрессии. У пациентов при вирусной этиологии заболевания формируется соматогенная ипохондрия с многочисленными астено-невротическими, вегетативными и соматическими проявлениями; при алкогольном генезе заболевания невротическая реакция пациентов на соматическую патологию выражается высокой степенью психологической напряженности и общей дезадаптацией.

Психологический профиль личности, уровень тревожности и депрессии при хроническом гепатите и циррозе печени зависят от пола пациентов. Характерными чертами психологического профиля для мужчин является реакция соматической тревоги, а для женщин – депрессивная реакция. В большинстве случаев у женщин в отличие от мужчин отмечается высокий уровень реактивной (50%) и личностной (80%) тревожности и значительно чаще (в 2,5 раза) наблюдается соматизированная депрессия. Это определяет у женщин высокую невротическую реакцию на соматическую патологию в виде снижения фона настроения, повышения тревожности и эмоциональной лабильности.

Генотип вируса HCV-1b ассоциируется не только с более тяжелым течением заболевания, но и с более выраженными психоэмоциональными нарушениями у пациентов с вирусным гепатитом. В большинстве случаев у больных наблюдается увеличение значений уровня тревожных (60,8%) и депрессивных (56,9%) реакций.

Психологический профиль личности больных хроническим гепатитом зависит от степени тяжести патологического процесса в печени, обусловленной гистологической активностью и стадией фиброза. У большинства пациентов с высокой гистологической активностью и тяжелой стадией фиброза отмечается повышение показателей по всем шкалам психологического теста СМИЛ (57,3%) и увеличение уровня депрессии по шкале Бека (68,3%).

При циррозе печени белково-энергетическая недостаточность установлена в 80% случаев. В трофологическом статусе пациентов с вирусной этиологией заболевания белковая недостаточность проявляется отечно-асцитическим синдромом, тогда как с алкогольным генезом – мышечной атрофией. Трофологический статус при циррозе печени независимо от этиологии заболевания взаимосвязан с психологическим профилем пациентов и с содержанием лептина в сыворотке крови больных. С увеличением трофологической недостаточности возрастает частота выявления и выраженность личностной тревожности и депрессивных реакций. С увеличением трофологической недостаточности содержание лептина в сыворотке крови у пациентов с психоэмоциональными нарушениями снижается.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом печени нервно-психические нарушения отражаются на фоновой электроэнцефалографии преимущественно на параметрах альфа-ритма. По мере утяжеления цирроза печени, появления печеночной энцефалопатии наблюдается снижение частоты и индекса альфа-ритма и повышение его амплитуды.

По данным аутопсии более тяжелые морфологические признаки поражения головного мозга выявляются у пациентов умерших от цирроза, этиологическими факторами которого является инфицирование вирусами гепатита HBV, HCV. У этих больных в 6 раз чаще наблюдается отек-набухание вещества мозга (нейропиля и проводящих путей), в 3 раза чаще – геморрагические изменения (субарохноидальное кровоизлияние), в 2 раза чаще – повреждение нейронов (их некробиоз) и только при вирусном генезе цирроза – явления экссудативного васкулита.

Концентрация серотонина в крови отражает уровень депрессивных нарушений, которые обусловлены, в первую очередь, тяжестью патологического процесса в печени. Статистически значимое увеличение содержания серотонина в крови отмечается при выявлении клинически выраженной депрессии у больных циррозом печени. Имеет место прямая корреляция между уровнями серотонина и депрессии: чем значительнее проявления депрессивных реакций, тем выше содержание серотонина.

При хроническом гепатите и циррозе печени установлена взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с цитокинпродуцирующей способностью мононуклеаров. При преобладании в психологическом статусе пациентов ипохондрических, депрессивных и истерических проявлениях, а также повышении уровня тревожности и депрессии отмечается увеличенная продукция мононуклеарами провоспалительных цитокинов (IFN-(, IL-2, IL-6, IL-12).

Психологический профиль личности пациентов при хронических гепатитах и циррозах печени различной этиологии значительно влияет на качество их жизни. Повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций снижают параметры качества жизни больных по основным сферам жизнедеятельности: энергичность, функцию сна, эмоциональные реакции, социальные контакты и физическую активность.

Практические рекомендации

Исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии у больных циррозом печени имеет диагностическое и прогностическое значение: ЭЭГ служит критерием для оценки текущего клинического состояния пациента и результатов лечения; позволяет оценить степень тяжести цирроза и может быть дополнительным методом диагностики печеночной энцефалопатии, что особенно важно на доклинической стадии. По мере утяжеления цирроза печени, развития печеночной энцефалопатии отмечается уменьшение частоты ((8 Гц) и увеличение амплитуды альфа-ритма.

По содержанию лептина в сыворотке крови можно судить о нарушении трофологического статуса больных циррозом печени. Уровень лептина в крови снижается ((6,0 нг/л) по мере увеличения у пациентов белково-энергетической и трофологической недостаточности.

Определение концентрации серотонина в сыворотке крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих тяжесть поражения печени: увеличение уровня серотонина ((200 нг/л) наблюдается при более тяжелом течении заболевания.

Для выявления и прогнозирования психических нарушений у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии рекомендуется проводить их раннюю диагностику с использованием универсального психологического теста СМИЛ, что позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

При хроническом гепатите и циррозе печени для оценки степени тяжести пациента, определения прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить исследование качества жизни. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.


загрузка...