Методы передней декомпрессии в системе лечения повреждений и дегенеративных заболеваний позвоночника (12.04.2010)

Автор: Сулайманов Жаныш Дайырович

А – полное нарушение двигательной и чувствительной функции

В – полное выпадение двигательной и частично чувствительной функции

C - слабые двигательные нарушения с частичным сохранением чувствительности

D - двигательная сила достаточна для хождения с посторонней помощью с неполным нарушением чувствительности

E - с компрессионным синдромом.

Нарушение функции тазовых органов до операции было у 82 % больных, после операции это показатель снизился до 23%.

Двигательная активность определялась нами по способности больных самостоятельно стоять и ходить. Не могли стоять в туторах с костылями 3 больных (неудовлетворительный результат). Без опоры ходили в отдаленном послеоперационном периоде 20 больных (47,6 %), больные в туторах, но с костылями составили 22,2%, с костылями – 11,1.

Оценку исходов лечения проводили по трехбалльной системе, разработанной в научном отделе сотрудниками БНИЦТО.

Оценка «хорошо», включающая: регресс неврологической симптоматики (тип Е); отсутствие локального или иррадиирущего болевого синдрома; полное восстановление функции мочевого пузыря (произвольное мочеиспускание); рентгенологически - наличие костного блока между смежными позвонками; восстановление активной трудоспособности.

Оценка «удовлетворительно»: регресс неврологической симптоматики (тип D); наличие болевого синдрома при значительной физической нагрузке; частичное восстановление функции мочевого пузыря; рентгенологически - наличие картины фиброзного соединения позвонков;

частичное восстановление трудоспособности (без значительных физических нагрузок); трофические нарушения в стадии эпителизации.

Оценка «неудовлетворительно»: отсутствие регресса неврологической симптоматики (тип А); наличие локального или иррадиирущего болевого синдрома в покое; дисфункция мочевого пузыря (мочеиспускание через катетер); рентгенологически - отсутствие монолитного костного блока или лизис трансплантата; трудоспособность не восстановлена, передвижение на инвалидной коляске; наличие выраженных трофических изменений.

На основании анализа по вышеуказанным критериям, отдаленные результаты определены нами как хорошие у 22 больных (61,1 %), удовлетворительные – у 12 больных (33,3 %), и неудовлетворительные – у 2 больных (5,6 %).

Реконструктивный декомпрессионно-стабилизирующий спондилодез при посттравматическом стенозе грудопоясничного отдела позвоночника.

Как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные данные литературы, особую трудность для ортопеда представляет оперативное лечение застарелых посттравматических деформаций позвоночника. Это связано с тем, что до сих пор нет единого мнения в отношении оценки тяжести клинических синдромов, при дегенеративной нестабильности, о выборе метода лечения, классификации болезни и.т.д.

В период с 1998 по 2006 год методом транскорпорального расширения позвоночного канала (патент № 847) прооперированы 35 пациентов с застарелыми повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Данная методика позволяет произвести адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала и стабильно фиксировать поврежденные сегменты. Разработанные различные варианты вентральной декомпрессии обеспечивает дифференцированный подход к патологическому очагу в зависимости от степени нестабильности сегмента, от состояния патологического очага и наличия неврологических нарушений.

Давность травмы составляла от 6 месяцев до 8 лет.

Наибольшее число пострадавших приходилось на молодой, трудоспособный возраст от 20 до 50 лет – 31 больных (88,6 %).

Особенность предложенного метода заключается в том, что он позволил в полном объеме провести адекватную декомпрессию дурального мешка с реконструкцией позвоночного канала и одновременно надежно стабилизировать сочленяемые позвонки, тем самым, избавляя больных от дополнительной внешней фиксации.

Хирургический доступ при способе транскорпорального расширения позвоночного канала со стабильной фиксацией смежных позвонков цельным аутотрансплантатом зависит от уровня повреждения. Сторона доступа (слева или справа) определяется индивидуально в зависимости от деформации позвоночного канала. Стандартной методикой послойно обнажается переднебоковая поверхность тел поражённых позвонков. Рассекается фиброзное кольцо смежных позвонков в виде горизонтально ориентированной буквы «Н» и мобилизуется в разные стороны, что служит одновременно защитой крупных кровеносных сосудов от травматизации. Отступив от основания ножки дуги на 10 – 15мм, проделывается вертикальный паз на всем протяжении поврежденного позвонка шириной 10-15мм на глубину 20-25мм во фронтальной плоскости.

Затем, перпендикулярно относительно фронтальной плоскости этого паза в сторону позвоночного канала делаются углубления с помощью фигурных долот до передней стенки дурального мешка. Тем самым производится полная передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала. Осуществляется тщательный гемостаз, кровоточащая каверна туго забивается аутокостными крошками извлечёнными ранее. При ревизии цвет дурального мешка обычно синего цвета, без пульсации. Как правило, через некоторое время исчезает синюшность и появляется пульсация дурального мешка. На 10мм больше вертикального размера фронтального паза производится заготовка костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости в виде параллелепипеда с обязательной последующей пластикой донорского участка (рис. 2. а, б, в, г, д, ж).

а б

в г

д ж

Рис.2. (а, б, в, г, д, ж)

а) постравматический стеноз позвоночного канала;

б) этап формирования вертикального паза;

в) сформированный вертикальный паз и формирование горизонтального паза;

г) сформированные вертикальные и горизонтальные пазы и полная декомпрессия

дурального мешка;

д) комбинированная укладка трансплантатов (вид сверху);

ж) комбинированная укладка трансплантатов вид сбоку).

Пластика крыла подвздошной кости – строго необходимое мероприятие после взятия трансплантата. Поскольку в послеоперационном периоде в большинстве случаев больные жалуются на боли при одевании корсета в области крыла подвздошной кости. Некоторые авторы справедливо упоминают в своих работах о «болевом синдроме места взятия трансплантата». В связи с этим нами была усовершенствована техника взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Суть метода в том, что прежде чем взять трансплантат сначала снимается кортикальная часть гребня (крышка), причем наружная поверхность кортикальной части крышки не отделяется от мягких тканей, крышка остаётся на питающей мышечной ножке, который отодвигается кнаружи. Затем берется костный трансплантат из толщи крыла подвздошной кости соответствующего размера, после чего кортикальная крышка гребня укладывается на свое место и с двух сторон прошивается лавсановой нитью. Больные, оперированные по такой методике в последующем не отмечали болевого синдрома в области места взятия трансплантата (рацпредложение № 111 от 22.08.04).

Пациенты, которым проводили реконструктивный спондилодез, были поделены на две группы в зависимости от применённой методики: декомпрессионно-стабилизирующий спондилодез – 27 пациентов, и декомпрессионный спондилодез без стабилизации – 8 пациентов.

Декомпрессионный спондилодез без стабилизации костными аутотрансплантатами производили при застарелых повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника с наступившим костным блоком по передней части сочленяемых позвонков, но с наличием сопутствующего стеноза позвоночного канала. Показанием к операции в подобных случаях явилось появление или прогрессирование неврологических расстройств в нижних конечностях при переднем костном блоке в области повреждения.

Суть способа заключается в том, что (рис.3. а, б, в, г, д) проводится

в г

Рис.3. (а, б, в. г. д, ж).

а) компрессионный перелом и состоявшийся передний анкилоз со стенозом позвоночного канала;

б) пунктиром обозначены места предполагаемого вертикального паза, стеноз позвоночного канала на 50 %


загрузка...