Этиопатогенетические механизмы иммунных нарушений при внебольничной пневмонии и их коррекция (12.04.2010)

Автор: Мавзютова Гузель Анваровна

Одним из патогенетически значимых моментов в формировании осложнений при пневмонии, является подавление гуморальных факторов защиты (В-лимфопения, снижение иммуноглобулинов M, G), поэтому нормализация уровня CD19+ является положительным эффектом терапии, хотя достоверных различий в подгруппах по этим показателям не отмечалось (таблица 10).

В целом комплексная базисная терапия больных ВП оказала определенное влияние на восстановление содержания иммуноглобулинов: уровень IgG повысился в обеих подгруппах, без достоверных различий между ними, (р(0,05), подобная динамика наблюдалась и в значениях IgМ, однако на фоне применения полиоксидония уровень IgA стал достоверно выше, чем в подгруппе сравнения (р<0,05).

Таблица 10 - Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония

Показатели

Здоровые (n=20) Основная подгруппа

(n=25) Подгруппа сравнения (n=20)

до лечения через 10 дней до лечения через 10 дней

CD3+,% 71,23±1,18 48,47±2,43# 73,16±2,43* 48,7±2,65# 61,47(3,09#

CD4+, % 45,52±0,61 31,56+1,3# 45,56+1,3* 31,29±1,78# 41,29±1,82#

CD8+, % 24,21±0,55 17,44±0,03# 25,44±0,03* 17,50±1,92# 20,01±0,92#

Индекс

CD 4/ CD 8 2,03±0,1 1,2±0,13# 1,8±0,13* 1,19±0,13# 1,49±0,13#

CD19+, % 12,55±0,36 10,8±0,13# 11,55±0,36 9,75±0,26# 10,98±2,13

IgG, (г/л) 12,5±0,68 9,2±0,05# 13,0±1,3 8,9±0,08# 9,98±1,09

IgA, (г/л) 2,88±0,31 2,4±0,42 3,88±0,5* 2,9±0,8 2,30±0,07

IgM, (г/л) 1,85±0,88 3,15±0,63 1,88±0,5 2,86±0,43 1,54±0,11

ЦИК, у.е. 31,8±3,3 89,4±15,43## 58,09±6,03# 97,4±15,43## 67,4±15,43#

* - р(0,05- различие между подгруппами

# - р(0,05- различие со здоровыми

Ранее неизвестным эффектом действия полиоксидония, выявленным в процессе иммунологического мониторинга больных пневмонией, явилось положительное влияние препарата на динамику провоспалительных цитокинов.

На фоне применения препарата отмечалась статистически значимое снижение уровня цитокинов (p<0,01): снижение сывороточного IL-8, IL-6 TNF-?, хотя указанные показатели оставались выше, чем у здоровых лиц; наблюдалась тенденция к нормализации IL-4. В то же время, у пациентов, получавших стандартную базисную терапию, статистически значимого снижения содержания цитокинов в сыворотке не наблюдалось (рис. 12).

Данный аспект действия препарата не был представлен в литературе, в связи с чем, нами сделано предположение, о более глубоком, чем считалось ранее, регуляторном действии полиоксидония, в частности через механизмы межклеточного взаимодействия, что, по нашему мнению, позволяет расширить спектр показаний для его назначения.

Рисунок 13. - Динамика иммунологических показателей у больных внебольничной пневмонией на фоне лечения на фоне комплексной терапии в подгруппах: а) слева -с включением полиоксидония б)справа – без иммуномодулятора.

Клиническая составляющая эффектов иммунокоррекции полиоксидонием коррелировала с иммунологическими данными. Результирующим вектором многостороннего влияния полиоксидония на иммунный ответ при тяжелом течении болезни, проявившегося активацией фагоцитоза и нормализацией кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитов, восстановлением клеточных показателей иммунитета, детоксикационным воздействием, вероятно связанным с нормализацией цитокинового дисбаланса, стала положительная клиническая динамика заболевания.

Клиническая оценка эффектов полиоксидония по субъективным и объективным критериям, таким как кашель, одышка, температурная реакция, продолжительность и выраженность интоксикации, динамика лабораторных и рентгенологических показателей, изменения функциональных показателей дыхательной системы показала, что у пациентов основной подгруппы отмечалось более раннее (2,3±0,2 дня, р<0,05) нивелирование кашля, прекращение выделения мокроты- (2,4±0,1 дня, р<0,05)-; нормализация ЧД (на 1,3±0,1, р<0,05), температуры тела (1,2±0,5 дня, р<0,05). В основной подгруппе, рентгенологическая положительная динамика отсутствовала на 16-й день лечения только у 2-х больных (8%), тогда как в контрольной подгруппе - в 6 случаях (25%). Существенного влияния препарата на показатели функции внешнего дыхания не выявлено.

Таким образом, включение полиоксидония в комплексную терапию больных с тяжелой формой ВП сопровождалось положительной клинической динамикой в виде более быстрого купирования общевоспалительного и интоксикационного синдромов, уменьшения признаков поражения легочной ткани, положительной лабораторной и рентгенологической динамикой.

Динамическое наблюдение реконвалесцентов (через 3 месяца) показало, что рациональная иммуномодулирующая терапия является безопасной и обеспечивает полное восстановление больных, в том числе и нормализацию иммунного статуса.

У 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами в комплексе с антибактериальной терапией в качестве иммуномодулятора также применялся полиоксидоний, но по другой, предложенной нами схеме - 6мг в/м №10 ежедневно. Результаты терапии данной категории больных в большей степени проявились активацией неспецифических факторов резистентности (р<0,05) – натуральных киллеров, фагоцитарной активности, ростом относительного показателя CD3+, без статистически значимой динамики в субпопуляциях Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+) и показателях гуморального иммунитета. Также как и при лечении пневмонии, выявлено статистически значимое снижение IL-6, TNF-? (р<0,05), причем по окончании курса - , значения основных иммунологических параметров ещё достоверно отличались от показателей здоровых лиц. Клинические эффекты лечения проявились положительной рентгенологической динамикой (12%) и регрессом воспалительной симптоматики в (32%) случаев.

Таким образом, в результате поэтапного клинико-иммунологического обследования больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести, показано патогенетическое значение нарушений иммунологической реактивности; влияние факторов бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновых белков, способных через инициацию воспалительного дисбаланса цитокинов, вызывать изменения в системе клеточных и гуморальных механизмов, приводящих к более тяжелому и осложненному течению заболевания. Результаты исследования подтвердили необходимость и значимость иммуномодулирующего лечения в качестве компонента комплексной терапии при тяжелых формах пневмонии и осложнениях.

Клиническими особенностями течения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара в настоящее время является частое (37,5%) развитие более тяжелых форм заболевания у лиц молодого и зрелого возраста без сопутствующей патологии, полисегментарное и долевое поражение (64,7%) легких, высокий процент легочных осложнений (36,4%), в этиологии которых возросло значение грамотрицательных (16%), внутриклеточнопаразитирующих бактерий и ассоциации микроорганизмов (до 40%).

Легкие и не осложненные формы пневмонии с очаговым поражением характеризуются умеренной активацией всех звеньев иммунного ответа. В развитии тяжелых и осложненных форм внебольничной пневмонии с долевым и более поражением легочной ткани основное патогенетическое значение имеют: нарушения естественной резистентности - дисфагоцитоз, снижение естественной киллерной цитотоксичности, депрессия Т-клеточного ответа (недостаточность T- хелперов индукторов), гипореактивность гуморального звена (снижение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов G), на фоне дисбаланса цитокинов.

Одним из важных патогенетических механизмов иммунологических нарушений при внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями и ассоциациями микроорганизмов, является системная, ЛПС-обусловленная эндотоксинемия, что подтверждается высоким содержанием в плазме крови антиэндотоксиновых белков, коррелирующим со степенью тяжести заболевания и выраженностью иммунопатологических реакций

По данным иммунологического мониторинга и корреляционного анализа установлено иммуномодифицирующее действие липополисахарида клеточной стенки грамотрицательных бактерий и антиэндотоксиновые белков - LBP, IgG к core-региону LPS при пневмонии, вызывающих посредством активации цитокинов IL-6, TNF-?, усиление воспалительных и альтеративных механизмов с развитием тяжелых и осложненных форм заболевания.

Основными клинико-иммунологическими критериями тяжелого течения ВП и показаниями к иммунокорреции являются: выраженность синдромов воспаления и интоксикации; дыхательная недостаточность II-III степени; долевой и более объем поражения легких; развитие осложнений; сопровождающиеся сдвигами лабораторных показателей (наряду с общепринятыми): уровнем С-реактивного белка свыше 10 мг/дл, содержанием альвеомуцина в сыворотке крови свыше 50 ед; снижением показателей фагоцитоза, CD16+/56+, значений CD3+, CD4+, CD19+, IgG, многократным увеличением IL-2, IL-6, TNF-a, IL-8, с одновременным снижением IL-4 более чем в 2 раза.

Клинические эффекты лечения комплексной терапии полиоксидонием больных с тяжелым течением ВП по схеме 6 мг внутримышечно №5 через день проявляются уменьшением длительности (на 2-3 дня) и выраженности синдромов воспаления и интоксикации, своевременным клинико-рентгенологическим разрешением легочной инфильтрации (в среднем на 16-й день госпитализации), полной клинико-иммунологической реконвалесценцией.

Иммуномодулирующее влияние терапии полиоксидонием больных с тяжелой формой ВП характеризуется статистически значимым увеличением содержания натуральных киллеров, ростом показателей фагоцитоза, Т-лимфоцитов хелперов-индукторов (CD4+) (р<0,05); значительным снижением уровней IL-6, TNF-a (p<0,01) в сыворотке крови.

Применение полиоксидония в дозе 6 мг внутримышечно ежедневно №10 в комплексной терапии больных с острыми постпневмоническими абсцессами способствует улучшению результатов консервативной терапии данного осложнения ВП за счет уменьшения проявлений воспалительно-интоксикационного синдрома, достижения положительной рентгенологической динамики (в 12% случаев) и тенденцией к восстановлению иммунологической реактивности, - статистически значимым (р(0,05) ростом основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Практические рекомендации

Для расширения спектра выявляемых внутриклеточнопаразитирующих микроорганизмов необходим комплекс микробиологических методов, включая ИФА-детекцию антител к предполагаемому возбудителю и ПЦР-обнаружение специфических фрагментов нуклеиновых кислот.

С целью выявления возможного участия в этиологии ВП грамотрицательных бактерий, особенно у больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания, проводить определение в сыворотке антиэндотоксиновых белков LBP, IgG к core – региону LPS.


загрузка...