Этиопатогенетические механизмы иммунных нарушений при внебольничной пневмонии и их коррекция (12.04.2010)

Автор: Мавзютова Гузель Анваровна

Таблица 5 - Динамика показателей цитокинов у больных ВП различной степени тяжести

Показатели Больные внебольничной пневмонией (n=120) ПЗЛ (n=20)

1-я подгруппа (n=83) 2-я подгруппа (n=37)

1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки

IL-2, пг/мл 86,80±19,15** 87,26±27,60** 55,26±17,48** 73,60±37,47** 22,90±4,70

IL-4, пг/мл 39,96±13,10 47,00±17,87 14,89±5,20** 3,51±1,14*** 30,60±6,60

IL-6, пг/мл 6,07±3,24 2,42±2,03* 64,20±48,65*** 59,16±30,8*** 5,50±2,30

IL-8, пг/мл 8,53±3,20 4,13±0,95* 11,77±4,28* 6,54±2,11 7,50±2,90

TNF-?, пг/мл 1,88±0,70* 0,95±0,40 2,24±1,46 4,09±2,62** 1,50±0,35

Примеч. – статистическая значимость различий с группой контроля

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Изменения уровней цитокинов, характерные для той или иной степени тяжести, соответствовали также и объему поражения легочной ткани. Так, показатель IL-8 был в 1,9 раза выше при сегментарном и в 2,7 раза - при долевом поражении, чем при очаговом, тогда как уровень в определенной степени противовоспалительного цитокина IL-4 достоверно снижался, пропорционально объему легочной инфильтрации (рис.6).

Таким образом, содержание интерлейкинов в сыворотке крови больных ВП с различной степенью тяжести, следует рассматривать как безусловный показатель системной воспалительной реакции, клинически проявляющейся более значительным поражением легочной ткани, что подтверждает равноценная активация и закономерная динамика оппозиционных цитокинов у больных с легким и среднетяжелым течением ВП, и выраженный дисбаланс цитокинового профиля у больных с тяжелым течением заболевания.

Рисунок 6 - Содержание цитокинов в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией в зависимости от объема поражения легочной ткани

На основании проведенного нами исследования, установлены основные иммунопатологические реакции, обуславливающие формирование тяжелых и осложненных форм ВП, со значительным объемом легочного поражения, а именно - дефекты неспецифической резистентности с дисфагоцитозом, неадекватность клеточных механизмов - снижение общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), В-лимфопения (CD19+), снижение показателя натуральных киллерных клеток (СD16+/56+), дисиммуноглобулинемия на фоне системной воспалительной реакции.

Данные корреляционного анализа подтверждают индуцирующую роль цитокинов в выявленных нарушениях иммунного ответа.

Установленные прямые корреляции между уровнями цитокинов и показателями иммунной системы свидетельствуют о преимущественно активирующем влиянии указанных факторов межклеточного взаимодействия на различные звенья иммунной системы. Однако следует отметить, что корреляционные характеристики у больных внебольничной пневмонией тяжелого течения имеют некоторые особенности (рис.7).

Рисунок 7 - Корреляции между показателями иммунной системы у больных внебольничной пневмонией второй подгруппы (тяжелое течение ВП).

Данные взаимоотношения, проявившиеся при тяжелых формах заболевания, подтверждают превалирование провоспалительной функции цитокинов, не являются характерными для обычного течения воспалительного процесса и не исключают дисбаланс взаимосвязей между компонентами иммунной системы и формирование неполноценного иммунного ответа.

Участие в нашем исследовании пациентов зрелого возраста с благополучным анамнезом и отсутствием ранее клинических проявлений иммунологической недостаточности привело к необходимости изучения факторов, способных модифицировать иммунный ответ, так как на одном из ведущих мест по степени флогогенности и способности модифицировать иммунный ответ активности находится ЛПС грамотрицательных бактерий. [Ярилин А.А., 1999].

Характеристика бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных ВП различной степени тяжести.

При исследовании состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у 60 больных внебольничной пневмонией с различной степенью тяжести и клинико-морфологическими формами заболевания (очаговыми, сегментарными, долевыми), из них 26 мужчин, 34 женщины (средний возраст - 43+1,2г.) было показано большее, нежели предполагалось ранее, значение грамотрицательных бактерий (16%) и ассоциаций микроорганизмов (24%).

При определении уровня липополисахарида в плазме крови в начальном периоде заболевания и в динамике через 10 дней лечения выявлено, что уровень ЛПС в плазме крови составлял в среднем 0,149+0,06 ЕЭ/мл, не превышая пороговых значений (1,143 ЕЭ/мл). В динамике заболевания содержание ЛПС достоверно не изменялось (0,114+ 0,022 ЕЭ/мл).

Отсутствие значимого повышения содержания ЛПС в крови, по нашему мнению, объясняется поступлением больных в основном на 5-7 день болезни, когда механизмы иммунного ответа могли уже ингибировать системную эндотоксинемию, а также ЛПС-нейтрализующими свойствами плазмы в процессе анализа, что могло повлиять на технический результат определения липополисахарида в крови [Бондаренко В.М., 2002] .

Однако, несмотря на отсутствие диагностически значимого уровня ЛПС в крови при ВП, получены данные характеризующие изменения в системе антиэндотоксинового иммунитета у значительной части пациентов в момент госпитализации, а также в динамике на фоне лечения. Так, отклонения в сторону повышения или снижения от среднего уровня липополисахаридсвязывающего белка - LBP в плазме крови в день поступления в стационар (до начала антибактериальной терапии) были выявлены у 48 пациентов (80%), в остальных случаях значения показателя были ниже порогового. При этом признаки активации этой фазы иммунного ответа наблюдались у 29 больных (48,3%), а у остальных пациентов констатировано сниженное или нормальное значение LBP (рис. 8). Среднее значение данного показателя составляло 37,93+1,59 мкг/мл (в контроле 8,63 мкг/мл p=0,02) с максимальным увеличением до 71,63 и снижением до 2,39 мкг/мл.

Рисунок 8 - Гистограмма распределения концентрации LBP у больных ВП: по оси абсцисс – концентрация LBP, мкг/мл; по оси ординат – число пациентов.

Высокие значения антиэндотоксиновых белков выявлены у 9 больных ВП (31%) с неуточненным характером возбудителя - или с сомнительными результатами бактериологического исследования - 7 (24,1%), при этом в посевах мокроты выявлялись представители условно-патогенной или нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Высокий уровень LBP наблюдался при пневмониях с грамотрицательной этиологией, в частности, вызванных H.Influenzae - 5 (17,2%), либо ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий - 8 пациентов (27,6%).

Низкое содержание LBP в крови констатировано преимущественно при стрептококковой этиологии ВП (включая ассоциации стрептококка с микроорганизмами других видов) (11 больных - 57,8%), реже при обнаружении внутриклеточнопаразитирующих бактерий и неуточнённой этиологии заболевания (8 пациентов - 42,2%).

При сопоставлении уровней LBP со степенью тяжести ВП установлено, что у большинства больных – 23 (79,3%) с повышенным уровнем LBP, имели место средней степени тяжести - 17 (58,6%) и тяжелая - 6 (20,7%) формы заболевания с сегментарным и долевым поражением легких. При невысоких значениях LBP в сыворотке (средний, ниже среднего) в основном воспалительный процесс носил очаговый, реже сегментарный характер, с относительно легким течением заболевания (13 - среднетяжелая и 6 – легкая формы заболевания) (рисунок 9).

Рисунок 9 - Распределение пневмонии по степени тяжести (%) у больных с различным содержанием LBP в плазме крови (слева – при высоком уровне LBP, справа – при низком значении)

Была проанализирована и другая важная составляющая системы антиэндотоксинового иммунитета – антитела (IgG) к core-региону ЛПС. Среднее значение оптической плотности данного показателя у обследованных нами пациентов более чем в 3 раза превышало контрольное значение. При этом показатели, превышающие средние, выявлены у 26 больных (43,3%), ниже среднего у 15 пациентов (25%), в остальных 19 случаях имели место значения, достоверно не отличавшиеся от средних величин.

Изучение состояния антиэндотоксинового иммунитета в динамике через 10 дней лечения, включавшего антибиотики широкого спектра действия, показало однонаправленные изменения обоих показателей, как липополисахаридсвязывающего белка, так и антител к сore-региону ЛПС в сторону нормализации (таб.6)

Более чем у половины пациентов, имевших исходно высокие значения LBP, отмечалась тенденция (p>0,05) к снижению его уровня. В остальных случаях уровень LBP оставался повышенным.

Таблица 6 - Динамика показателей LBP и антител IgG к core-региону ЛПС у больных ВП

Показатели I определение n=48 II определение n=48 Контроль n=20

ЛПС ЕЭ/мл 0,149+0,06 0,114+ 0,022 1,143+0,2

LBP мкг/мл 37,93+1,59** 15,77+0,63* 8,63+1,02

IgG к core-региону .ЛПС GMU/ml 386,3+0,52*** 319,9+7,3*** 76,1+1,78

Примечание- различие с контролем достоверно *-(p<0,05)**- (p<0,01),

***-p<0,001


загрузка...