Специализированные пищевые продукты и фармаконутриенты в реабилитации больных  хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (11.10.2010)

Автор: Сергеев Валерий Николаевич

Научная новизна.

Показано, что у больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК, болевой - у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области; диспепсический - у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБДПК; психовегетативный - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБДПК. При проведении рН мониторирования у большинства обследованных больных- (62%) гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у (23%), в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у (15 %); на фоне нарушения нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, где у обследованных больных выявлялась слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 – 8,0). Эндоскопическая картина больных с ХГД с и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБДПК.

Доказано, что диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБДП, включающий анкетно- опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, является интегральным информативным методом, позволяющим осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных нутритивно-метаболическими средствами.

Установлено, что наиболее выраженные эффекты при использовании в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК сбалансированной смеси Нутринор, получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывало наиболее выраженный терапевтический эффект у больных ХГД и ЯБ ДПК с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с выраженным диспепсическим синдромом. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» выявило наиболее выраженные эффекты у больных с нарушением минерального статуса, а также у больных с преобладанием психовегетативного синдрома. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК получены при комплексном использовании нутритивно- метаболических средств: сбалансированной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би – Стресс», по сравнению с группой контроля, получавшей стандартное питание (диета №1 или Щадящая диета- приказ № 330 МЗ РФ).

Впервые научно обосновано, что метод коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно–метаболическимми средствами, является немедикаментозным, этиопатогенетическим лечебно–профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК традиционных фармакологических препаратов, с другой, в качестве отдаленных эффектов уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания у данной категории больных в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений) и снизить в 1,5–2 раза дозу базовой медикаментозной терапии (омепрозола и денола) в курсах превентивного лечения.

Установлена достоверная профилактическая эффективность применения курсов дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма, что подтверждается купированием основным клинических синдромов: болевого – у 86.5% больных ХГД и 78,6% больных ЯБ ДПК, диспепсического – у 87,4% больных ХГД и 81,6% больных ЯБ ДПК, психовегетативного – у 89,3% больных ХГД и 82,6% больных ЯБ ДПК) и нормализацией в конце лечения исходно измененных показателей гормонов, гуморального иммунитета и обмена веществ, ферментного и минерального статуса, восстановлением динамического равновесия микрофлоры кишечника, нормализацией психологического статуса исследуемых больных.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дифференцированные методы его коррекции нутритивно- метаболическими средствами в комплексных реабилитационных программах, который является высокоэффективным немедикаментозным, лечебно–профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК фармакологических препаратов, используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах, с другой стороны, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания как у больных ХГД, так и у больных ЯБ ДПК в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений), на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии (омепрозол и денол) в курсах превентивной терапии.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно- метаболическими средствами в зависимости от выраженности основных клинических синдромов, сопутствующих заболеваний, особенностей нарушенного функционального состояния организма.

Уточнены показания и противопоказания к назначению используемых в работе нутритивно – метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния организма, а также обоснованы сроки их использования в зависимости от возраста больных на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработано и утверждено Положение об организации Кабинетов оздоровительного и профилактического питания, его штатная структура, перечень необходимого диагностического оборудования, стандартная документация и пр. для отделений восстановительной медицины лечебно-профилактических учреждений, санаторно-куротных учреждений, профилакториев, центров восстановительной и профилактической медицины, школ, вузов и т.п.

В соавторстве другими специалистами по результатам исследования для практического здравоохранения разработаны 1 методическое письмо и 3 методических рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России, опубликована глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Разработанные технологии используются в учебном процессе в учебно-методическом Центре РНЦВМ и К.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены на 23 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, а также на заседании научно –методического совета по Восстановительной Медицины РНЦ ВМ и К. По теме диссертации опубликованы 63 научных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК, глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода дифференцированной коррекции нарушенного пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивно-метаболическими средствами в комплексном реабилитационном лечении, сопровождается высоким терапевтическим эффектом за счет восстановления нарушения комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных систем организма и нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера - нормализации нарушенной секреторной функции желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, кишечной моторики, функции органов гепатобилиарной системы, восстановления исходно измененных показателей ферментного и нейроэндокринного статусов, количественного и качественного состав кишечной микрофлоры, показателей белкового, липидного и минерального обмена и гуморального иммунитета.

2. Метод дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК на этапе реабилитации в зависимости от используемых нутритивно – метаболических средств сопровождается различной динамикой исследуемых показателей у больных ХГД и ЯБ ДПК. Так при включение в коррекцию нарушенного пищевого статуса данной категории больных сбалансированной смеси Нутринор, наиболее выраженные достоверные положительные результаты получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывает наиболее выраженный достоверный терапевтический эффект на исследуемые показатели у больных с диспепсическим синдромом, больных с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с дисбиозом 2 и 3 степени. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» сопровождалось достоверной положительной динамикой исследуемых показателей у больных с преобладанием психовегетативного синдрома и нарушением минерального статуса. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК наблюдаются при комплексной нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса, включающей использование сбалансированной белково- витамино–минеральной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би–Стресс».

3. Применение комплекса нутритивно-метаболических средств для коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД с повышенной секреторной функцией и ЯБДПК на этапе реабилитации, воздействует на ведущие этиопатогенетические механизмы формирования этих нозологий и оказывает выраженный достоверный лечебно–профилактический эффект, заключающийся в сокращении сроков купирования патологического процесса, профилактике частоты рецидивов заболевания, в сравнении с применением нутритивно–метаболической средств у данной категории больных в виде монопрепаратов и стандартным диетическим питанием.

4. Применение превентивных курсов комплексной нутритивно–метабо-лиической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, аналогичного основному, через 24 и 48 недель после окончания периода реабилитационного лечения, способствует увеличению периода ремиссии у больных ХГД и ЯБДПК в 2 раза, и сокращению рецидивов заболевания в год в 2-3 раза, на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии в курсах превентивной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 научные работы, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 411 источников 239 отечественных и 172 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Материалы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования у 314 больных, из них у 214 человек был диагностирован хронический гастродуоденит с повышенной секреторной функцией (ХГД) и 103 больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), находящихся в стадии затухающего обострения: мужчин 57%, женщин 43%, в возрасте от 18 до 63 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе ХГД составило в 1:1, а в группе больных ЯБДПК - 2:1. Длительность заболевания у большинства 39,17% больных варьировала от 1 до 5 лет; у 33,44% - более 5 лет, у 27,44% составляла менее 1 года, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания у большинства исследуемых больных. Исследование причин развития ХГД И ЯБ ДПК выявило их связь с нервно – психическими перегрузками, стрессами, вредными привычками (курение, алкоголь), нарушениями количественного и качественного состава рациона питания и режима приема пищи (нерегулярное и однотипное питание, употребление рафинированных и жирных продуктов, быстрая еда и пр.)

Методы исследования. Для верификации диагноза ХГД и ЯБ ДПК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (2006): эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, мониторирование уровня рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, копрологическое исследование.

Для решения поставленных задач были включены и специальные методы исследования.

Разработанная анкета-опросник, позволила выявить алиментарные факторы риска у больных ХГД и ЯБДПК, оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов, определить индивидуальные вкусовые пристрастия больных, оценить адекватность используемых режимов питания.

Для оценки степени питания использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста, подсчет ИМТ (индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). За норму принимали показатели 18.5 – 24,5, показатели 25,0 - 29,5, расценивали как избыточный вес, показатели превышающие 30 расценивали как ожирение, а показатели 18 и ниже расценивали как белково-энергетическую недостаточность (Тутельян В.А. и соавт., 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е.,2007).

С помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московская область), снабженного компьютерной программой обработки полученных данных, проводилось изучение влияния метаболической коррекции пищевого статуса больных на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР, оценивали по динамике колебаний рН в пищеводе, желудке и ДПК. (Филимонов Р.М, 2005; Быстрова О.Е., 2008). При рН метрии можно не только уточнить характер желудочного соковыделения и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, но и оценить действие лекарственных препаратов и нутритивно – метаболических средств на секрецию соляной кислоты в желудке и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки. (Максимов В.А. и соавт., 2005).

Макроскопическая картина слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась по результатам эндоскопического исследования, которое проводилось с помощью панэндоскопа японской фирмы «Олимпус» типа Q-20 по общепринятой методике.

В сыворотке крови определяли содержание тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, адренокортикотропного гормона и гормона коры надпочечников – кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula, JBL

Для оценки функционального состояния печени исследовали в сыворотке крови уровни аспартат- и аланинтрансаминазы (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютаматтранспептиазы (ГГТП). Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются внутриклеточными и освобождаются в кровь при повреждении клеточных мембран. Повышение трансаминазной активности свидетельствует о повреждении печеночных клеток, повышение уровня ЩФ свидетельствует о воспалительных заболеваниях ЖКТ и холестазе, а повышение уровня ГГТ – о повреждении гепатоцитов и холестазе (В. Дж. Маршал. 2000; В. А. Максимов и соавт., 2005).

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы использовали копрологическое исследование и уровень амилазы в сыворотке крови. Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея –повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл, а также не переваренных мышечных волокон и жирных кислот. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. (Урсова Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005).

Для оценки факторов гуморального иммунитета определяли уровень иммуноглобулинов Ig A, Ig G и Ig M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини.

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн – Литвак Р.В., Вильшанской Ф. Л, 1970 и М.Э. Микельссар и соавт., 1972). В работе и пользовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Важным критерием оценки пищевого статуса, а именно определение нарушения степени питания и синдрома мальабсорбции, является исследование состояния метаболизма у больных ХГД и ЯБ ДПК. С этой целью определяли уровни общего белка, альбумина, мочевины, сахара крови и показатели липидограммы в плазме крови традиционными биохимическими методами (В.Дж. Маршал, 2000; Тутельян В.А. и соавт, 2005, Сергеев В.Н. и соавт., 2007) и элементный статус.

Исследование элементного статуса больных (25 биоэлементов) проводили в Центре биотической медицины по методу профессора Скального А. В. с помощью метода атомной эмиссионной спектрофотометрии с индуцированной плазмой. В качестве биосубстратов использовались волосы, в единичных случаях (отсутствием волос на голове) – ногти.

Для исследования психологического статуса использовали стандартный опросник САН (Самочувствие, Активность, Настроение), где по каждой из шкал рассчитывался суммарный показатель. Повышение показателей отражало улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.


загрузка...