Комплексная клинико-экономическая и фармакоэпидемиологическая оценка противоаллергических препаратов – путь оптимизации лечения и профилактики аллергодерматозов (11.10.2010)

Автор: Разваляева Анжелика Викторовна

АА – амбулаторный аллерголог, АС – аллерголог стационара,

АТ – амбулаторный терапевт, СТ – терапевт стационара,

АД – амбулаторный дерматолог, СД – дерматолог стационара

Анализ проводимой фармакотерапии ХК показал, что врачи дерматологи назначали антигистаминные препараты только в 36,7% случаев в стационаре и в 45% случаев в амбулаторной практике. Врачами терапевтами и аллергологами процент назначений АГП оказался значительно выше: по 92,3% и 84% случаев в стационаре и амбулаторно, соответственно, в терапевтической практике, 100% и 94,0% в практике врача аллерголога соответственно (рис. 2).

Таблица 2.

Процент пациентов с ХК, которым была назначена терапия АГП 1 и 2 поколения.

Всего,

n = 383 АА,

n = 53 АС,

n =74 АТ,

n = 76 СТ,

n = 96 АД,

n = 35 СД,

Клемастин 41,3 11,3 50 59,2 65,6 11,4 6,1

Хлоропирамин 28,5 24,5 37,8 25 27,1 34,3 22,5

Сехифенадин 1,1 - - - - 2,9 6,1

Цетиризин 38,9 30,2 37,8 50 54,2 22,9 14,3

Лоратадин 4,7 - 12,2 5,3 5,2 - -

Дезлоратадин 19,1 17 50 13,2 11,5 11,4 4,1

Эбастин 3,7 11,3 - - - 14,3 6,1

Фексофенадин 1,6 11,3 - - - - -

Левоцетиризин 1,1 - - - 4,2 - -

АА – амбулаторный аллерголог, АС – аллерголог стационара,

АТ – амбулаторный терапевт, СТ – терапевт стационара,

АД – амбулаторный дерматолог, СД – дерматолог стационара

При терапии ХК врачи дерматологи наиболее часто назначали АГП 1-го поколения (58,8% - в стационаре и 69,4% - в амбулаторной практике). При этом процент назначения АГП 2 поколения был крайне мал (41,2% и 30,6% соответственно), и из них в 11,8% случаев в стационаре и в 5,6% случаев амбулаторно наблюдалось совместное назначение АГП 1 и 2 поколения. Частота назначения АГП 2 поколения среди врачей терапевтов была выше (76% в стационаре и 80% в поликлинике), при этом в большем проценте случаев назначения этой группы препаратов отмечалось комбинированное назначение АГП 1 и 2 поколения (68% и 55,5% соответственно). Врачами аллергологами в стационаре в 87,5% случаев отмечалось совместное назначение седативных и неседативных АГП и в 12,5% случаев – монотерапия АГП 2 поколения, в амбулаторной практике монотерапия АГП 1 поколения отмечалась всего в 6%, в во всех остальных случаях назначались АГП 2 поколения, и из них 29,3% назначений носили комбинированный характер (седативные и неседативные АГП) (табл. 2).

Длительность курса терапии ХК АГП 1-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов – 15,6 дня, у аллергологов – 5 дней, терапевтов – 9,4 дня, в стационаре - 13,2 дня, 5,6 дня и 7,3 дня соответственно. В 42% случаев препараты были назначены внутрь врачами всех специальностей, при этом дозы назначаемые per os были значительно ниже рекомендованных терапевтических. Кроме этого в 25,2% случаев врачами дерматологами назначались местные препараты (димедроловая мазь, фенистил гель) в виде монотерапии. В 26,8% случаев врачами дерматологами стационара был рекомендован пероральный прием хлоропирамина на срок до 10 дней со сменой препарата на клемастин еще на 10 дней после выписки из лечебного учреждения, а также использование димедроловой мази до 14 дней.

Длительность курса терапии ХК АГП 2-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов – 16,3 дня, у аллергологов – 22,5 дня, терапевтов –18,5 дня, в стационаре - 15,3 дня, 18,5 дней и 15,6 дня соответственно. Согласно современным рекомендациям, отраженным в Российском и международных согласительных документах, длительность приема АГП 2 поколения при ХК должна составлять не менее 90 дней [РААКИ, 2007; EAACI, 2006]. Так, для долговременного контроля над симптомами ХК АГП 2-го поколения назначались в среднем аллергологами стационара у 85% больных на 60 дней и более, аллергологами поликлиник - у 46% больных на 90 дней и у 51% больных на 30 дней, терапевтами стационара - на срок до 1 месяца – 65% пациентов и свыше 30 дней (до 60 дней) - 35% пациентов, терапевтами поликлиник у 46% больных на 1 месяц и у 12,6% больных на срок до 60 дней. Врачами дерматологами амбулаторного и стационарного звена длительный прием АГП 2-го поколения вообще не назначался.

Частота назначения системных ГКС при ХК представлена на рисунке 2. Анализ полученных результатов выявил, что врачами дерматологами наиболее часто среди всех сГКС назначался дексаметазон (100% - в стационаре и 55,6% - в амбулаторной практике). При этом обращает на себя внимание необоснованно частое назначение бетаметазона (дипроспан) в амбулаторной практике врачей дерматологов (44,4% всех случаев назначения сГКС), т.е. терапии препаратом, обладающим высокой системной биодоступностью и большим спектром побочных эффектов. Частота назначения преднизолона (58,3% - в стационаре и 64,4% - в поликлинике) среди врачей терапевтов была существенно выше, в то время как дексаметазона (12,5% и 35,6% соответственно) ниже. Также отмечалось комбинированное назначение преднизолона и дексаметазона (29,2% случаев всех назначений сГКС) врачами терапевтами в стационаре. Врачи аллергологи в амбулаторной практике в 80,0% случаев назначали преднизолон и в 20% - совместно преднизолона дексаметазон. Аллергологи стационара назначали преднизолон в 71,4% случаев, а комбинированную терапию преднизолоном и дексаметазоном – в 28,6% случаев всех назначений сГКС.

Длительность курса терапии ХК сГКС в амбулаторной практике составляла: у дерматологов – 7,8 дня, у аллергологов – 5,2 дня, терапевтов –8,1 дня, в стационаре - 8,2 дня, 7,3 дня и 7,8 дня соответственно. Назначение сГКС на сроки более 10 дней имело место у дерматологов стационара и поликлиники – 45% и 37% случаев соответственно, амбулаторных терапевтов – в 15,7% случаев, терапевтов стационара – 12,8% случаев.

Надо отметить, что при лечении ХК вне зависимости специальности врача, назначались высокие среднесуточные дозы сГКС, хотя согласно современным Российским и международным рекомендациям [РААКИ, 2007; EAACI, 2006], данная группа препаратов должна назначаться в низких дозах.

Также, врачами всех специальностей (аллергологами - 55,7%, дерматологами – 4,1%, терапевтами – 18,8%) отмечено совместное с АГП 1 поколения назначение гидроксизина длительностью до 12 дней в средней терапевтической дозе, что является нерациональным при лечении ХК.

Обращает на себя внимание, что врачами дерматологами в 25,7% случаев (кетотифен) в амбулаторной практике и в 14,3% случаев (кетотифен – 10,2% и задитен – 4,1%) в стационаре пациентам с ХК назначались стабилизаторы мембран тучных клеток в среднем на 16,5 дней (рис. 2). При этом данная группа препаратов не имеет доказанной клинической эффективности при ХК.

Топические ГКС для терапии ХК назначались врачами аллергологами в 48,7% случаев, без видимой связи с тяжестью заболевания и показаний к их назначению. Аллергологами стационара в 25,7% случаев назначался метилпреднизолона ацепонат (адвантан). Второе и третье место в структуре назначений ТГКС занимают бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин (тридерм) и бетаметазон (целестодерм), составив по 12,2% и 10,8% случаев назначений соответственно. Длительность курса для ТГКС составила 5,4 дня.

При анализе амбулаторных карт и выписок из историй болезни больных с ХК было отмечено назначение врачами аллергологами крема радевит (19,5%), ланолинового крема (8,6%) т.е. тех лекарственных средств, которые не рекомендованы и не имеют патогенетического значения для терапии данной нозологии.

Обращает на себя внимание частое назначение глюконата кальция (46,9%) в среднем 9,6 дней, тиосульфата натрия (40,1%) в среднем 12,2 дня, раствора перманганата калия для перорального приема (57,1%) – 11,7 дней, изотонического раствора хлорида натрия (16,3%) – 11,2 дня, парентерального применения витамина В1 (10,2%) – 8 дней, В6 (57,1%), - 12 дней, В12 (10,2%) – 9 дней, а также иглорефлексотерапии (59,2% случаев). Эти рекомендации даны врачами дерматологами, но не имеют доказанной эффективности при терапии ХК.

Энтеросорбенты в качестве вспомогательной терапии ХК назначались аллергологами (100%) и терапевтами стационара (96,9%). Реже энтеросорбенты назначали терапевты (88,2%) и аллергологи (77,4%) амбулаторного звена. Врачами дерматологами энтеросорбенты назначались только в каждом пятом случае (20% амбулаторно и 20,4% в стационаре). Наиболее часто из них применялись полисорб (37,1%), лактофильтрум (23,5%), реже энтеросгель (6,5%), уголь активированный (5,5%), фильтрум (2,1%) и полифепан (1,6%).

Таким образом, при анализе потребления лекарственных средств у пациентов с крапивницами выявлено, что необоснованно часто назначаются АГП первого поколения и недостаточно широко АГП 2 поколения; достаточно часто назначаются топические ГКС; врачами дерматологами широко используются препараты (глюконата кальция, тиосульфата натрия, раствора перманганата калия для перорального приема, витамины) с недоказанной клинической эффективностью без назначения рекомендованной базисной терапии.

Показано, что во всех группах антигистаминных препаратов по распространенности доминируют генерики. Наиболее широко они представляют препараты цетиризина и лоратадина.

Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования.


загрузка...