Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени (11.10.2010)

Автор: Нелин Николай Иванович

Рис.4. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии проксимальнее уровня деформации. а – нормальное положение анатомической оси; б – деформация бедренной кости в дистальном отделе с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом); в – остеотомия выше вершины деформации и нормализация оси.

Пример реализации дистальной внеочаговой остеотомии представлен на рис.5.

Разработка методики и определение показаний к внеочаговой остетомии явились результатом поиска мер снижения осложнений, связанных с операцией при коррекции посттравматических деформаций. Следует особо отметить, что не каждая посттравматическая деформация характеризуется наличием очага поражения. В значительной части случаев, как правило, в результате консервативного лечения переломы срастаются без выраженных изменений кости и мягких тканей. В таких случаях выбор уровня остеотомии определяется по совершенно другим принципам и, как правило, целесообразно выполнять корригирующую остеотомию именно на вершине деформации [Paley D., 2000].

а б

Рис.5. Рентгенограммы пациента с неправильно сросшимся переломом костей голени, осложненным остеомиелитом, на границе нижней и средней трети левой голени: а – до коррекции; б – после операции внешнего остеосинтеза и дистальной внеочаговой корригирующей остеотомии

Всех 66 пациентов 2-й группы, которым выполнили коррекцию посттравматических деформаций можно условно разделить на три подгруппы: первая – остеотомия выполнена на вершине деформации при наличии ОП; вторая – остеотомия выполнена на вершине деформации при отсутствии ОП; третья – выполнена внеочаговая остеотомия при наличии ОП.

Первая подгруппа явилась контрольной, на анализе развившихся осложнений и встретившихся проблем в которой пришли к необходимости разработки принципа внеочаговости.

Основные показатели качества лечения в этих трех подгруппах представлены в табл. 9.

Таблица 9

Сравнение основных показателей качества лечения при коррекции посттравматических деформаций на разных уровнях

Уровень остеотомии Кол-во Cроки

консолидации, сут Осложнения, связанные с операцией

нагноение обострение

инфекции трофические расстройства

На вершине деформации при наличии ОП 17 153+21 3 4 2

На вершине деформации при отсутствии ОП 14 87+9 - - 1

Внеочаговая остеотомия при наличии ОП 35 96+12 - 2 -

Преимущества предлагаемой тактики наглядно демонстрирует срок сращения в зоне остеотомии. При выполнении ее вне ОП данный показатель ниже на 43% во второй подгруппе и на 37% в третьей. Проведение реконструкции кости в окружении здоровых тканей обеспечивает оптимальные условия для остеогенеза и снижает риск послеоперационных осложнений. Их количество в 1-й подгруппе выше по сравнению со 2-й и 3-й.

Наличие или отсутствие ОП определяет показания к выбору уровня корригирующей остеотомии.

Показания для выполнения остеотомии на вершине деформации:

сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);

локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);

отсутствие крупных металлических имплантатов;

хорошее состояние мягких тканей.

Показания для выполнения остеотомии вне зоны деформации:

сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли;

околосуставное расположение вершины деформации;

наличие крупных металлических имплантатов в зоне сросшегося перелома;

наличие очагов инфекции, дефектов кожных покровов, трофических язв и пр.

Принцип внеочаговых реконструктивных операций внедрили и при других рассматриваемых патологических посттравматических состояниях. На рис.6 представлена схема внеочаговой коррекции длины сегмента после резекции ОП большеберцовой кости на разных уровнях.

Рис.6. Схема внеочаговой коррекции укорочения голени при наличии ОП в нижней трети (а) или в верхней трети (б).

На рис.7 представлен клинический пример успешного применения внеочагового удлинения голени после радикальной резекции ПО в виде очага разрушения кости, остеомиелита, дефекта мягких тканей в верхней трети.

а б в

Рис.7. Внеочаговая коррекция длины после резекции ОП у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: а – рентгенограммы после временного остеосинтеза стержневым аппаратом; б – рентгенограммы после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова; в – внешний вид после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова;

г д е

Рис.7. (Продолжение). Внеочаговая коррекция длины после резекции ОП у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: г – рентгенограммы после резекции очага и удлинения на 4 см; д – удлинение 7 см; е – внешний вид конечности на завершающем этапе лечения, полное заживление мягких тканей в верхней трети

К техническим разработкам относятся определение показаний к радикальной ПХО при свежих травмах с укорачивающей резекцией концов отломков, изучение особенностей и усовершенствование методики укорачивающих операций при резекции ОП в свежих и застарелых случаях.

Техника укорачивающих операций при свежих повреждениях в научно-практической литературе освещена достаточно подробно [Lerner A., 2007]. Однако при застарелых повреждениях вопросы объема резекции патологического очага, темпа сближения костных отломков и закрытия ран мягких тканей оставались открытыми. Ответы были получены при лечении пациентов с дефектами бедренной и большеберцовой костей (63 пациента 2-й группы), размеры дефекта при этом составили от 3 до 16 см (9,3+3,8 см).

1. Объем резекции ПО при планировании хирургического лечения определяется с учетом возможностей коррекции планируемого укорочения конечности, гарантии отсутствия рецидива осложнений на уровне удаляемого ПО и отношения самого пациента к этой процедуре.

2. Темп сближения костных отломков при реализации методики «острого укорочения» является величиной индивидуальной и определяется состоянием мягких тканей. При отсутствии грубых рубцов и трофических изменений возможно одномоментное сближение на величину до 5-7 см. При неблагоприятном состоянии мягких тканей величина одномоментного сближения во время операции составляет 2-3 см. Дальнейшее сближение возможно под контролем показателей кровоснабжения дистального отдела конечности и окружающих мягких тканей в темпе 2-3 мм/сут.


загрузка...