Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени (11.10.2010)

Автор: Нелин Николай Иванович

Выбор технологии лечения перелома как основного средства профилактики осложнений зависит от соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкотканом компоненте и в костной ткани.

Алгоритм лечения свежей тяжелой травмы бедра или голени следующий. При высоком риске формирования посттравматических осложнений (дефекта, деформации, укорочения) и минимальном риске местных послеоперационных осложнений показано вмешательство на очаге с последующей компенсацией в нем же. При высоком риске развития посттравматических осложнений и высоком риске послеоперационных осложнений в очаге повреждения показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне очага в пределах сегмента. При высоком риске посттравматических осложнений в очаге и высоком риске послеоперационных осложнений на сегменте показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне сегмента.

К категории тактических разработок настоящего исследования следует отнести реализацию принципа внеочаговости (вмешательство вне очага поражения) при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на конечностях.

Сам по себе этот принцип не является абсолютно новым. В основе своей внешний остеосинтез на этапе своего становления также декларировался как внеочаговый, основываясь на том, что спицы проводятся вне зоны перелома кости.

Мы пошли дальше, сформулировав определение этому понятию и положив его в основу концепции лечения последствий травм, которая на представленном материале зарекомендовала себя как оптимальная.

Очаг поражения (ОП) – это зона патологических посттравматических изменений тканей сегмента.

Основными признаками ОП является анамнестическая связь с травмой, свежие, застарелые или хронические изменения костной и (или) мягких тканей. В острых случаях – это зона перелома кости, гематома, поврежденные мягкие ткани. В застарелых случаях при развитии репаративного процесса по неблагоприятному сценарию – это участки рубцовых изменений, зона инфекционного поражения, участки некроза и пр. В хронических случаях это патологически измененные участки кости, трофические расстройства, язвы, обширные рубцы и пр. в зависимости от степени и направления отклонения репаративных процессов от своего нормального течения.

С этих позиций зона перелома, сросшегося по первичному типу без осложнений со стороны мягких тканей, пусть даже со смещением или укорочением сегмента, не является ОП.

Применительно к коррекции патологических состояний, вызванных наличием ОП, реконструктивные вмешательства целесообразно планировать вне ОП, т. е. подобные операции можно назвать внеочаговыми – внеочаговая остеотомия, внеочаговый остеосинтез и пр. По степени удаленности от ОП такие операции можно разделить на уровни: сегмент, конечность, орган (рис.2).

Возможно удлинение

бедра в нижней трети

(внеочаговая операция Возможно укорочение

на уровне сегмента) контралатерального

бедра или голени

(внеочаговая операция

на уровне органа)

Возможно удлинение

голени (внеочаговая

операция на уровне

конечности)

Рис.2. Схема коррекции укорочения бедра при наличии очага поражения в верхней трети путем выполнения внеочаговых операций на разных уровнях

Например, при наличии ОП в верхней трети бедра в виде сросшейся с укорочением бедренной кости с наличием грубой периостальной мозоли можно рассмотреть следующие варианты коррекции разной длины ног:

- удлинение бедра в нижней трети (внеочаговая операция (ВО) на уровне сегмента);

- удлинение голени (ВО на уровне конечности);

- укорочение контралатеральной конечности (ВО на уровне органа).

Выполнение реконструктивной операции на уровне ОП в приведенном примере явилось бы чрезвычайно травматичной операцией с возможным повреждением спаянных рубцом сосудов и нервов.

При лечении 262 пациентов 2-й группы реконструктивные операции выполнили на разных уровнях, распределение их представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение наблюдений 2-й группы по виду патологии и уровню коррекции по отношению к очагу поражения конечности

Вид патологии Уровень коррекции Всего

На уровне перелома ВО на уровне

сегмента ВО на уровне конечности ВО на уровне органа

Деформация 32 (12,2%) 34 (13%) - - 66 (25,2%)

Укорочение 16 (6,1%) 70 (26,7%) 43 (16,4%) 4 (1,5%) 133 (50,8%)

Дефект - 39 (14%) 22 (8,4%) 2 (0,75%) 63 (24%)

Всего 48 (18,3%) 143 (54,6%) 65 (24,8%) 6 (2,25%) 262 (100%)

Как видно из данных таблицы, наиболее часто применяли ВО на уровне сегмента. В зависимости от локализации ОП – в верхней или нижней трети сегмента – корригирующие остеотомии выполняли либо проксимальнее, либо дистальнее, что представлено на рис.3-5 на примере коррекции деформаций.

а б в

Рис.3. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии дистальнее уровня деформации. а – нормальное положение анатомической оси; б – деформация в средней трети с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом), изменение положения оси; в – остеотомия ниже вершины деформации, нормализация положения оси после формирования регенерата (регенерат в зоне остеотомии обозначен голубым цветом)

а б в


загрузка...