Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени (11.10.2010)

Автор: Нелин Николай Иванович

В современном отечественном здравоохранении подобное разделение представляется несколько опережающим. Однако в условиях проводимой модернизации отрасли, меняющихся моделях взаимоотношения общества, врача и пациента выделение посттравматических и послеоперационных осложнений может послужить перспективной основой разработки стандартов в этой довольно узкой и специфической области хирургии.

С учетом сложности взаимоотношений между травмой, лечением и осложнением, развитием в нашей стране страховой медицины, возросшей возможностью юридического установления взаимосвязи между этими понятиями и связанными с ним (установлением взаимосвязи) рисками финансовой ответственности за материальный, физический и моральный ущерб нам представляется важным определить эти понятия, их взаимосвязь и взаимозависимость. Нам не удалось в доступной литературе найти четкие определения посттравматического и послеоперационного осложнения применительно к травме конечностей.

К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Причем применение прогностического построения тактики лечения позволяет избежать развития данного осложнения. Например, образование первичного дефекта кости после травмы приводит к нарушению сращения и предопределяет развитие укорочения или образования дефекта. Вынужденное применение определенных видов лечения (консервативное, накостный остеосинтез) не позволяет предотвратить развитие данного осложнения. Термин «вынужденное применение» следует рассматривать с двух позиций: врача и пациента. Со стороны врача – это наличие технической возможности применения различных методов. Со стороны пациента – это желание лечиться, т. е. подвергаться опасностям операции и анестезии, переносить страдания и неудобства, связанные с проводимым лечением, и т. п.

Послеоперационными следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения, непосредственно связанного с ним, характерного для него и для их преодоления, требующие смены тактики лечения. Например, спицевой остеомиелит, развивающийся при лечении перелома на фоне отсутствия воспаления на сегменте. Развитие этого осложнения требует, как минимум, замены спицы в очаге воспаления. А в некоторых случаях приводит к резекции участка пораженной кости.

Если посттравматические осложнения в определенной мере являются объективно обусловленными, независящими от качества оказания медицинской помощи, то послеоперационные требуют более подробного рассмотрения.

Послеоперационные осложнения мы делим на осложнения: 1) зависящие от врача; 2) возникшие из-за несоответствия технологии; 3) зависящие от пациента. Необходимость введения этого пункта классификации диктуется важностью определения стороны, компенсирующие материальный, физический и моральный ущерб, возникающий при развитии осложнения.

Осложнения, зависящие от врача, – это осложнения, которые возникли в результате тактических, технических или других ошибок хирурга. Например, применение накостного остеосинтеза при огнестрельном переломе с наложением первичного шва.

Осложнения, развившиеся из-за несоответствия технологии, – это осложнения, возникшие в результате несочетания примененной технологии операции и анатомических особенностей перелома у пациента, которые невозможно установить при планировании операции. Например, применение накостных или внутрикостных фиксаторов может привести к образованию некроза кости, развитию остеомиелита и формированию дефекта при определенных индивидуальных особенностях анатомии питающих кость сосудов и соотношения между периостальным и эндостальным кровотоком (кровоснабжение диафизарной трубки). Эти особенности невозможно выявить доступными диагностическими процедурами при планировании оперативного пособия.

Осложнения, зависящие от пациента, – это осложнения, которые возникли в результате нарушения пациентом рекомендаций по послеоперационному лечению и наблюдению или вмешательства в лечебный процесс иных лиц. Например, перелом или миграция металлоконструкции при нарушении режима дозированной возрастающей нагрузки, развитие спицевого сотеомиелита при недостаточном уходе за элементами аппарата внешней фиксации.

Анализ причин развития дефектов, деформаций и укорочений.

К развитию посттравматических и послеоперационных осложнений приводят причины объективного и субъективного характера.

Посттравматические осложнения развились у 252 (68%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 16 (19%) – 3-й группы (табл. 4).

Таблица 4

Классификация посттравматических осложнении

Причины посттравматических осложнений

(дефект, деформация, укорочение)

объективные субъективные

Тяжесть состояние больного

Тяжесть первичной травмы

Позднее начало лечения

Отказ от лечения Недостатки организации лечения

Низкий уровень лечебного учреждения

Низкий уровень подготовки врача

К причинам объективного характера следует относить

тяжесть общего состояния пациента (1-й и 2-й группы – 26,2%, 3-я группа – 25%);

наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-й и 2-й группы – 29%, 3-я группа – 19%);

позднее поступление на этап специализированной помощи (1-й и 2-й группы – 15,5%, 3-я группа – 25%)

отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-й и 2-й группы – 3,6%, 3-я группа – 12,5%).

К причинам субъективного характера следует относить:

недостатки организации специализированной медицинской помощи (объективные критерии – применение устаревших фиксаторов, плохая комплектация аппарата внешней фиксации, ненадлежащее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, покупка лекарств за свои деньги пациентами, недостатки системы эвакуации, и т. п. в 1-й и 2-й группах отмечены – у 15,5%, в 3-й – у 12,5%;

низкий уровень подготовки врача (объективные критерии – неправильное использование фиксаторов, неудачное проведение спиц, использование элементов аппарата внешней фиксации не по назначению и т. п. выявлен при анализе 1-й и 2-й групп – у 10,3% пациентов, 3-й – у 6,25%.

Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп и у 11 (13%) 3-й группы (табл. 5).

Таблица 5

Классификация послеоперационных осложнении

Причины посттравматических осложнений

(дефект, деформация, укорочение)

объективные субъективные

Отказ от показанной операции

Нарушения предписанного режима

пациентом


загрузка...