Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени (11.10.2010)

Автор: Нелин Николай Иванович

(n=456) Бедро (n=141) 34 24,1 34 24,1 73 51,8

Голень(n=315) 68 21,6 82 26,0 165 52,4

Методики обследования и лечения

При обследовании пациентов применяли клинические, лучевые и инструментальные методы диагностики.

Клиническое обследование состояло в оценке общего состояния пациента и тщательного изучения ортопедического статуса в соответствии с методикой, изложенной в руководстве В.О. Маркса (1978).

Лучевые методы были представлены рентгенографией, КТ, рентгеноангиографией.

Рентгенография выполнялась на универсальных цифровых рентгеновских аппаратах «Siregraf D3» и «Icoson 200», аналоговых рентгеновских аппаратах «Siregraph D2» фирмы «Siemens». Основное требование – выполнение рентгенографии с захватом на одном снимке тазобедренного, коленного и голеностопного суставов обеих нижних конечностей, что позволяет оценить требуемые параметры (разница длины сегментов, состояние механической оси, степень сращения перелома и пр.) [Paley D., 2001]. При использовании цифровых аппаратов выполняли последовательно 3 снимка, которые совмещали на экране монитора и обрабатывали с помощью собственного программного обеспечения аппарата. В некоторых случаях (наличие сопутствующих изменений, изучение состояния костной мозоли) выполняли рентгенографию в положении лежа отдельно бедра и голени, в нестандартных проекциях или с микрофокусным увеличением [Васильев А.Ю., 1998].

Рентгеновское компьютерное томографическое исследование проведено на аппаратах Tomoscan AV и Picker PQ 2000 фирмы Philips. Основным показанием для выполнения КТ было определение ротационного смещения, а также определение анатомической оси сегмента при выраженных контрактурах. Оценку результатов КТ проводили, основываясь на сравнении углов торсии идентичных отделов пострадавшей и здоровой конечности.

Для объективизации степени влияния неравной длины ног на позвоночник выполняли «Топографию оптическую деформации позвоночника» (ТОДП) на базе Московской детской городской больницы №19 им. Т.С.Зацепина и Обнинского протезно-ортопедического предприятия по методике Новосибирского НИИТО. ТОДП позволяет осуществлять мониторинг деформации позвоночника без каких-либо нежелательных побочных эффектов (в отличие от рентгенологического исследования).

Результаты лечения во 2-й и 3-й группах пациентов оценивали по методике В.К. Николенко и соавт. (2010). Она базируется на широко известных критериях определения степени годности к военной службе и включает 7 групп показателей анатомического, функционального и косметического характера (амплитуда движений в суставах, укорочение, восстановление иннервации, восстановление кровоснабжения, возвращение в строй, трудоспособность, косметический результат). Каждый показатель оценивается в баллах от 1 до 4 в зависимости от степени восстановления. По сумме баллов определяется результат лечения: хороший – 28-22, удовлетворительный – 21-15, неудовлетворительный – 14 и менее.

Для определения субъективной оценки состояния и результатов проводимого лечения применяли опросник SF=36, который учитывал 8 параметров в % к полному благополучию (физическое функциониpование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье).

Результаты исследований вносили в специальные таблицы персонального компьютера, и математический анализ осуществляли с помощью программы «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результатом работы явились методологические, тактические, технические и в итоге организационные разработки, направленные на решение проблемы лечения и профилактики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

В основе предлагаемой концепции лежат следующие элементы:

объединение всех трех рассматриваемых понятий (дефект, деформация, укорочение сегмента) в рамках единой проблемы;

отказ от рискованных методик одномоментной (одноэтапной) коррекции осложнений в пользу многоэтапного лечения с постепенным улучшением качества жизни пациента и с учетом его пожеланий.

Для понимания сути этих предложений лучше всего прибегнуть к конкретным примерам.

Например, у пациента имеется деформация нижней трети голени с наличием очага инфекции, трофическими изменениями мягких тканей, выраженным нарушением опороспособности. Таким образом, у пациента имеется деформация. Наиболее рациональным вариантом лечения является резекция патологического очага (т. е. образование дефекта) с одноэтапной адаптацией концов отломков и сращением с укорочением. Это первый этап, в результате которого улучшается качество жизни пациента: вместо деформированной неопороспособной конечности с наличием очага инфекции он получает прямую опороспособную конечность, без очага инфекции, но с укорочением. Первый этап закончен, качество жизни пациента улучшилось. Дальше – выбор из довольно большого перечня возможных вариантов коррекции, среди которых можно назвать: использование ортопедической обуви, удлинение укороченной конечности (за счет бедра или голени), укорочение здоровой конечности. Многообразие вариантов усугубляется необходимостью выбора одного из нескольких методов остеосинтеза, каждый из которых сам по себе имеет характерный набор возможных осложнений.

Анализ наблюдений 1-й и 2-й групп демонстрирует совершенно иной подход, который по частоте реализации можно назвать традиционным. Ставя перед собой цель исчерпывающим образом решить проблему пациента, ему выполняют резекцию пораженного участка (т. е. формируют дефект) и замещают его наиболее сложным способом – путем выполнения остеотомии большеберцовой кости в верхней трети с низведением фрагмента. То есть формально укорочения нет, но конечность неопороспособна. При этом сроки лечения значительно удлиняются, а вопрос о гарантиях достижения результата остается открытым. Ступая на этот путь, врач не может не только гарантировать, но даже с определенной долей уверенности ответить на два вопроса: сформируется ли полноценный регенерат в зоне низведения костного фрагмента и произойдет ли консолидация в зоне контакта костных фрагментов. Такова судьба подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп.

В современных условиях развития электронных технологий не составило бы труда разработать программу выбора оптимального варианта лечения с учетом исходной ситуации и развития возможных осложнений. Но практическая реализация подобной программы невозможна из-за двух составляющих лечебного процесса: врач и пациент. Если даже представить себе фантастическую возможность наличия врача, в совершенстве владеющего всеми современными методами лечения (владеющего в прямой и переносном смысле – обеспеченного оборудованием и умеющего на нем работать), то непреодолимым слабым звеном останется пациент, который может отказаться от предлагаемого вполне очевидного и обоснованного варианта коррекции в пользу, например, ампутации.

Поэтому в своих методологических изысканиях мы не пошли дальше общих концептуальных разработок, позволяющих если не выбрать один из выигрышных вариантов, то, по крайней мере, отказаться от заведомо проигрышного.

Схематично триединство рассматриваемых патологических состояний представлено на рис.1.

Рис.1. Схема, объединяющая три основные проблемы последствий травм:

дефект, деформация и укорочение кости.

Рассматривая каждый случай, необходимо понимать, что любое из подлежащих коррекции патологических состояний является последствием либо самой травмы, либо лечения.

При анализе причин, приведших к развитию изучаемых осложнений, объединили пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3). Первое место в нашей выборке занимают осложнения после накостного остеосинтеза (138 пациентов), что объясняется неправильным определением показаний к операции, техническими погрешностями хирурга и нарушениями пациента в восстановительном периоде. На втором месте – внешний остеосинтез (114 пациентов). Причины: технические ошибки хирурга, недостаточный послеоперационный контроль со стороны врача и пациента. Третье место внутрикостного остеосинтеза (73 чел.) можно объяснить относительным снижением частоты применения в связи с уходом в историю штифтов старого поколения и недавним внедрением в практику штифтов нового поколения.

Таблица 3

Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по виду первичного лечения и ведущего осложнения

Вид лечения Вид осложнения

дефект деформация укорочение

Абс. % Абс. % Абс. %

Консервативное (n=46) - - 16 34,8 30 65,2

Накостный остеосинтез (n=138) 59 42,8 30 21,7 49 35,5

Внутрикостный остеосинтез (n=73) 13 17,8 15 20,6 45 61,6

Внешний остеосинтез (n=114) 17 14,9 40 35,1 57 50,0

Всего (n=371) 89 24,0 101 27,2 181 48,8

На первом месте по числу дефектов и укорочений стоит накостный остеосинтез – 78% от всего количества в подгруппе. Это связано с расширением показаний к операции и техническими погрешностями хирурга. Большое количество укорочений в подгруппе внутрикостного остеосинтеза связано с применением штифтов без блокирования при оскольчатых переломах и недооценкой применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. Большое количество укорочений и деформаций в подгруппе внешнего остеосинтеза обусловлено недостаточным врачебным контролем в послеоперационном периоде и низкой преемственностью между стационарным и амбулаторным травматолого-ортопедическим звеном.

Как видно из данных таблицы, существует определенная связь между использованным методом лечения и развившимися осложнениями. Наиболее показательный пример – отсутствие такого осложнения, как дефект кости, в группе пациентов, которые лечились консервативно. Поэтому очевидным является рассматриваемые патологические состояния оценивать не только как посттравматические, но и как послеоперационные.

Анализ полученных данных подвел к необходимости выделения таких понятий, как послеоперационное осложнение и посттравматическое осложнение.


загрузка...