Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (11.10.2010)

Автор: Коновалов Николай Александрович

Блокада межпозвонковых суставов - однин из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

Селективная блокада корешков спинного мозга может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных имениях на МРТ или СКТ.

Провокационная дискография рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях.

Мы считали одной из важных задач, помимо оценки современных методов диагностики и лечения, суммировать наш опыт в виде диагностических и лечебных алгоритмов, которые бы облегчили задачу определить в каждом конкретном случае наиболее обоснованное сочетание диагностических исследований и адекватную тактику хирургического лечения.

Ниже приведен алгоритм №1 – «Выбор методов дополнительного обследования»

Алгоритм 1 Выбор методов дополнительного

обследования

Следующие три алгоритма помогают поставить правильный клинический диагноз, учитывая основные критерии клинических проявлений: боль в поясничной области, боль в ноге или ногах, неврологический дефицит, такой как слабость в ногах, нарушение чувствительности, функции тазовых органов. В данных алгоритмах так же представлены варианты заболеваний не дегенеративного характера, о которых необходимо помнить, проводя деффиринциальную диагностику.

Хирургические методы лечения дегенеративных заболеваний пояснично-кресцового отдела позвоночника.

В выборе методов хирургического лечения, особенно при сложном патогенезе клинических проявлений дегенеративных заболеваний пояснино-кресцового отдела позвоночника мы руководствовались принципом начинать с более простых малотравмотичных вмешательств. К примеру, при установлении, что источником боли являются изменяя в межпозвонковых суставах (фасеточный синдром), мы вначале проводили блокады и радиочастотную денервацию пораженных суставов. Благодаря этому в большом числе случаев, нам удалось избежать стабилизирующей операции на пораженном уровне.

Тактику (алгоритмы) хирургического лечения мы соотносили с основными синдромами дегенеративных поражений пояснично-крсцового отдела позвоночника, таких как:

Фасеточный синдром (артроз межпозвонковых суставов)

Грыжа межпозвоночного диска

Нестабильность позвоночного сегмента

Стеноз различных структур позвоночного канала

Дегенеративный спондилолистез

Алгоритм 2 Диагностика по критерию

«боль в спине»

\\\\\\\

Алгоритм 3 Диагностика по критерию

«боль в ноге»

Алгоритм 4 Диагностика по критерию

«неврологический дефицит»

Фасеточный синдром - одно из основных проявлений спондилоартроза. Патология межпозвонковых суставов (спондилоартроз) – является одной из частых причин поясничных болей (от 15 до 40%). Боль чаще ограничивается пояснично-крестцовой областью, но может распространяться в крестец, копчик, тазобедренные суставы, в ноги не ниже колен. Для лечения и диагностики фасеточного синдрома широко используется блокада пораженных суставов. При регрессе болей после блокады, в случае их повторного развития, мы рекомендуем проводить радиочастотную денервацию.

Больные которым была проведена радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на пояснично-кресцовом уровне при фасеточном синдроме составили I группу пациентов нашего исследования. 124 наблюдения, (13,5% от общего числа больных). Максимальный срок наблюдения с ноября 2006 года. Был использован радиочастотный генератор RFG-12 фирмы «Cosman» операция проводилась в амбулаторных условиях и пребывание больного в клинике ограничивалось 2-3 часами. В связи с перекрестной иннервацией суставов деинервация проводилась на трех уровнях в большинстве случаев с 2-х сторон. Детали, важные для успешного проведения операции подробно представлены в диссертации.

Рисунок №2. Положения специальных игл, для проведения радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на уровнях L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Из 124 больных, которым была проведена РЧД у 80% больных был получен положительный результат в основном, в виде уменьшения болевого синдрома. В остальных наблюдениях болевой синдром существенно не изменился.

При анализе результатов в течении послеоперационного периода мы отметили, что выраженный противоболевой эффект сохранился в первые год - полтора. Затем у многих больных он существенно ослабевал, что по нашему мнению можно объяснить восстановлением иннервации пораженных суставов.

В 12 наблюдениях в связи с возобновлением болей была проведена повторная РЧД. Которая, как правило, была эффективной. Это дает основания полагать, что если первая операция привела к улучшению состояния больного то и при возобновлении болей спустя 1-2 года, можно расчитывать на положительный результат при повторном выполнении процедуры.

Заключая этот раздел, можно сказать, что радиочастотная деинервация фасеточных суставов – эффективный метод лечения поясничных болей. Он должен быть при наличии показаний и малой эффективности консервативной терапии включен в алгоритм хирургического лечения болевых синдромов обусловленных дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Алгоритм 5 Лечение фасеточного синдрома

Грыжа межпозвонкового диска на пояснично-кресцовом уровне. Является наиболее распространенным диагнозом в хирургии позвоночника и спинного мозга. Грыжа межпозвонкового диска – это смещение ткани межпозвонкового диска за пределы ее нормальной локализации. При этом возникает перерастяжение фиброзного кольца, что вызывает локальный болевой синдром в поясничном отделе. Если диск смещается в заднем направлении, или заднелатеральном, то это может приводить к сдавлению нервных структур на пораженном уровне, что вызывает соответствующую неврологическую симптоматику. Клинически значимые грыжи по направлению выпячивания разделяют на центральные, заднебоковые, фораминальные и крайнелатеральные, последние сдавливают корешок после его выхода из межпозвонкового отверстия. Небольшие выпячивания диска принято называть протрузиями. При сильном растяжении фиброзного кольца, оно может разрываться, при этом вещество пульпозвного ядра выходит за пределы переастянутого диска. Такие грыжи принято называть секвестрированные. Секвестры могут смещаться с уровня пораженно диска как вниз, так и наверх.

Ниже приведен алгоритм лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Отметим, что наряду с консервативной терапией, в случае ее неэффективности, нами использовались блокады, нуклеопластика, микродискэктомия, а в случае сочетания грыжи диска и нестабильности удаление грыжи пораженного диска сопровождалось различными видами стабилизации или тотальным протезированием диска. На ранних этапах нашего исследования для стабилизации мы применяли открытую транспедикулярную стабилизацию (ТПФ) в сочетании с парными цилиндрическим межтеловыми имплантами, в более поздние сроки при умеренно выраженной нестабильности использовались самораздвигающиеся импланты, в последние годы широко применяются транскутанные транспедикулярные системы в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа (TLIF) или перкутанная косая транскорпоральная стабилизация (GOLIF) с в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа. Последние виды операции выполнялись с применением роботонавигации. Подробно о различных видах стабилизации будет написано в разделе «Нестабильность позвоночного сегмента».

Ниже приведена таблица, в которой показано распределение пациентов прооперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска в зависимости от типа проводимой операции.

Таблица №3. Распределение пациентов прооперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска от типа проводимой операции.

Группа Название Количество

II перкутанная нуклеопластика 227

III микрохирургическое удаление грыжи диска 307

V траспедикулярная стабилизация без и с установкой межтеловых имплантов 19

VI тотальное протезирование межпозвонкового диска 9


загрузка...