Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (11.10.2010)

Автор: Коновалов Николай Александрович

V траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов 32

VII межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами 5

VIII перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов 15

IX косая транскорпоральная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов 7

Алгоритм 8 Лечение стеноза позвоночного канала

Дегенеративный спондилолистез

При дегенеративном спондилолистезе происходит смещение одного позвонка относительно другого. Наиболее частый уровень его возникновения между 4 и 5 поясничными позвонками. В то время как истмический спондилолистез чаще развивается между пятым поясничным и первым кресцовым. При дегенеративном спондилолистезе степень дислокации позвонка не превышает более половины размера тела. Подчас при проведении МРТ листез не выявляется, так как пациент находится в положении лежа на спине. Выполнеии функциональных спондилограмм в вертикальном положении является одним из основных методов диагностики спондилолистеза.

Рисунок №20. Слева предствлена МРТ на которой спондилолистез на уровне L3-L4 практически не заметен. При выполнение функциональных спондилограмм очетливо видно смещение между L3 и L4 позвонками (по срередне рисунка). Справа ренгенограммы у того же пациента после установки бокового импланта на уровне L3-L4. Дополнительно сегменты L3-L4-L5 зафиксированны перкутанно транспедикулярно.

Клинические проявления при дегенеративном спондилолистезе складываются из компрессии дурального мешка и проходящих корешков за счет смещения позвонков, гипертрофии межпозвонковых суставов и связок. Реже при сильном смещении позвонков могут сдавливаться в межпозвонковых отверстиях и выходящие корешки. Декомпрессия при данной патологии чаше всего осуществлялась нами путем ламинэктомии. При небольшом смешении удавалось декомпремировать нервные структуры путем двухстороннего расширенного интраламинарного доступа с полной резекцией желтых связок. В ряде случаев для межтеловой стабилизации мы использовали парные цилиндрические межтеловые импланты (PLIF), для установки которых необходимо проведение ламинэктомии. В последние годы межтеловая стабилизация осуществлялась путем установки единичного бокового межтелового импланта (TLIF). Стоит отметить, что для создания надежного межтелового спондилодеза необходимо укладывать костный трасплантат не только в полость импланта, но и во круг него, тем самым увеличивая площадь деза.

Для редукции смешенного позвонка нами использовалась специальная 6 винтовая транспедикулярная конструкция, которая позволяет путем вытягивания смещенного позвонка за введенный в него редукционного центральнального винта добиваться репозиции.

Рисунокт №21. Справа МРТ пациента со спондилолистезом на уровне L5-S1. Посередине инраоперационная фотография на этапе редукции L5 позвонка за счет подтягивания специальных транспедикулярных винтов введенных в него по отношению к винтам введенным в L4 и S1. Справа послеоперационные рентгенограмма того же пациента.

При внедрении транскутанных методик транспедикулярной стабилизации появился способ редукции при умеренно выраженном спондилолистезе за счет применения ниже описанной конструкции. В тела смещенных относительно друг друга позвонков вводились на специальных держателях винты, после закручивания данных держателей положение тела позвонков выравнивались по оси как приведено на рисунке ниже.

Рисунок №22. Сверху спрва представлены 3 фотографии, на которых видно как по мере закручивания держателя происходит прижимание стержня к головки винта. Сверху слева - интраоперационная рентгенограмма и фотография. В низу схема, где показан принцип редукция спондилолистеза.

В ряже случаев при незначительном спондилолистезе мы проводили стабилизацию межтеловыми саморасширяющимися имплантами и косой межтеловой стабилизацией (данные методы описаны выше).

Таблица №7 Виды операций выполняемых при стенозе

Группа Название Количество %

V траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов 15

VII межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами 5

VIII перкутанная траспедикулярная стабилизация с установкой межтеловых имплантов 5

IX косая транскорпоральная стабилизация с установкой межтеловых имплантов 2

По результатам проведенной нами работы наиболее эффективным способом является транспедикулярная стабилизация в сочетании с межтеловым спондилодезом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании опыта хирургического лечения 912 больных с дегенеративным поражением пояснично-кресцового отдела позвоночника мы смогли оценить значимость различных диагностических и хирургических методов и отчасти суммировать этот опыт в ряде алгоритмов, приведенных в соответствующих разделах выше.

Особое внимание в работе было уделено описанию методики и оценке эффективности современных хирургических методов, в том числе и тех которые впервые были использованы в практике российских хирургов (холодноплазменная нуклеопластика, протезирование межпозвонковых дисков, использование роботоассистенции и другие).

В своей практике мы стремимся начинать хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии) с менее травматичных вмешательств и лишь при не эффективности последних переходить к более сложным хирургическим методам. Этот подход мы старались отразить и в предложенных нами алгоритмах.

Важным условием объективной оценки состояния больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-кресцового отдела не только мнение врача, но и мнение самого больного. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

По результатам анализа результатов нашей работы наиболее информативным исследованием является МРТ. Для диагностики нестабильности сегмента рекомендовано проведение функциональных спондилограмм. Диагностика фасеточного синдрома осуществляется путем блокады межпозвонковых суставов на пораженном уровне.

Применение радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на нижнее поясничном уровне целесообразно при клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде данных суставов. Регресс болевого синдрома может быть получен у 80% пациентов.

Применение нуклеопластики (с воздейсвием на диск холодной плазмой) показано при грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала. В остальных случаях показано проведение микродискэктоми. Эффективность нуклеопластики при соблюдении выше перечисленных условий достигает 81%.

При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами, рекомендовано сочетать операцию по удалению грыжи диска со стабилизацией или протезирование сегмента. Метод транскутанный транспедикулярный стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и легче переносится больными в сравнении с традиционной транспедикулярно стабилизацией.

При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем установки межтеловых имплантов. Наименее травматично межтеловой спондилодез осуществляется путем установки имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.

Тотальное протезироване межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента и может быть операцией выбора при данной патологии. Обеспечение подвижности сегмента не потенцирует развитее дегенеративных изменений в прилежащих сегментах в отличие от стабилизирующих операций.

При стенозах важно применение доступов минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным МРТ (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на том же уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа через верх дурального мешка на другую сторону путем резекции части противоположного межпозвоных сустава и желтой связки.

Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

Косая межтеловая стабилизая может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-кресцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-кресцового отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При клинической картине фасеточного синдрома на пояснично-кресцовом уровне, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде пораженных межпозвонковых суставов, рекомендовано применение радиочастотной денервации.

При грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала рекомендовано применение нуклеопластики. В остальных случаях показано проведение микродискэктоми.

Транспедикулярную стабилизация при дегенеративных заболевания на пояснично-кресцовом уровне целесообразно проводить перкутанно. При этом так же необходимо осуществлять межтеловую стабилизацию для формирования полноценного спондилодеза.


загрузка...