Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) (11.10.2010)

Автор: Емелин Андрей Юрьевич

Диспраксия ходьбы 10,3 50 63,6

Экстрапирамидный 7,7 23,8 27,3

Нейрогенные тазовые нарушения 2,6 19 45,5

Суммарный балл «батареи лобных тестов» имел отрицательную корреляционную связь с наличием лобной симптоматики (?= –0,28; p<0,01), псевдобульбарным синдромом (?= –0,29; p<0,01), диспраксией ходьбы (?= –0,49; p<0,0001), экстрапирамидным синдромом (?= –0,27; p<0,01), нейрогенным мочевым пузырем (?= –0,37; p<0,001).

Аффективные нарушения выявлялись в 48,9% случаев, при этом на более легких стадиях когнитивных нарушений частота эмоциональных расстройств была несколько выше. Поведенческие нарушения встречались в 45,6% случаев, частота их возрастала по мере прогрессирования когнитивных расстройств.

У пациентов со стратегическим вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,6. У всех пациентов встречались ИБС и ГБ, у половины – сахарный диабет и гиперхолестеринемия. У 4–х пациентов с левосторонними таламическими инфарктами наблюдались нарушения речи по типу динамической афазии. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, двигательные нарушения были выявлены у 6 пациентов, координаторные у 7, чувствительные у 3–х. Среди пациентов с локализацией поражения в базальных ганглиях во всех случаях отмечалась экстрапирамидная симптоматика. У 2–х пациентов имели место аффективные расстройства, у 4–х – поведенческие нарушения.

При постгеморрагическом варианте ГБ и ИБС встречались у всех пациентов. Средние цифры артериального давления были максимальными среди всех вариантов, превышая показатели при альцгеймеровском (p<0,001), субкортикальном (p<0,05) и смешанном (p<0,001) вариантах. Сахарный диабет отмечался у 3–х пациентов, гиперхолестеринемия у 2–х, курение и злоупотребление алкоголем у 3–х. Нарушения высших корковых функций отражали локализацию очага поражения; афазия и аграфия наблюдались у 4–х пациентов, апраксия, агнозия и алексия – у 2–х. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, у 9 человек имелись двигательные нарушения, у 8 – координаторные нарушения, у 4–х – нарушения чувствительности, гемианопсия – у одного. Нарушения поведения отмечались у половины пациентов, эмоциональная неустойчивость у двух человек.

Результаты клинико–неврологического обследования пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Среди основных факторов риска при альцгеймеровском варианте ИБС регистрировалась в 91,8% случаев, ГБ в 72,9%, сахарный диабет в 17,6%, гиперхолестеринемия в 28,3%, курение в 14,1%. У 29,8% пациентов выявлена одна патологическая аллель эпсилон–4 гена АПОЕ, у 21,6% – две аллели, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений. У лиц пожилого возраста и лиц с низким уровнем образования чаще встречались более выраженные когнитивные нарушения.

В клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций при незначительно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Нарушения речи выявлялись в 67,1% случаев, апраксия в 81,2%, агнозия в 77,6%, алексия в 54,1%, аграфия в 68,2%. Аффективные нарушения имели место в 28,2% случаев, поведенческие расстройства – в 27,1%. Частота поведенческих нарушений резко увеличивалась с увеличением выраженности когнитивных нарушений: от 12,5% среди пациентов с УКН до 50% среди пациентов с тяжелой деменцией.

У пациентов со смешанным вариантом среди факторов риска чаще встречались ИБС (94,7%), ГБ (82,5%), сахарный диабет (24,6%), гиперхолестеринемия (24,6%), курение (19,3%). У 36,8% пациентов выявлена одна аллель эпсилон–4 гена АПОЕ, у 10,5% – две аллели, что также соответствовало более выраженным когнитивным расстройствам. Нарушения высших корковых функций сочетались с очаговой симптоматикой, причем корковая дисфункция, как правило, преобладала. Нарушения речи выявлялись в 45,8% случаев, апраксия в 54,4%, агнозия в 56,1%, алексия в 28,1%, аграфия в 38,6%. Двигательные нарушения имели место у 61,4% пациентов, расстройства координации – у 45,6%, чувствительности – у 12,3%. В 84,2% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 8,9% – лобные симптомы, в 21,1% – диспраксия ходьбы, в 3,5% – экстрапирамидные нарушения, в 7,0% – нейрогенный мочевой пузырь. Аффективные нарушения наблюдались в 43,9% случаев. Поведенческие нарушения встречались у 24,6% пациентов, сочетались с более тяжелым когнитивным дефицитом.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

При постинсультном варианте на стадии УКН наиболее значимое снижение показателей выявлялось по тестам, отражающим состояние регуляторных функций и внимания. Монофункциональный амнестический тип наблюдался в 7,7% случаев, полифункциональный амнестический тип в 57,7% случаев, монофункциональный тип без мнестических нарушений в 34,6% случаев. Наиболее значимые различия между пациентами с УКН и легкой деменцией отмечались по следующим тестам: КШОПС, повторение цифр вперед и назад, шкала деменции Матисса, батарея лобных тестов, тесты «5» и «10» слов, тест рисования часов (уровень достоверности не менее p<0,01), таблица 4.

Таблица 4

Методики CDR=0,5

(n=25) CDR=1

(n=33) CDR=2

(n=6) CDR=3

(n=1) Все пациенты

ШДМ 122,3+1,7 113,1+3,1* 74+9,0### 74 110,2+3,2

КШОПС: 25,8+0,3 21,1+0,6*** 13,5+1,4### 9 22,0+0,6

БЛТ 13,3+0,6 11,0+0,6* 6,8+1,6### 3 11,4+0,5

Тест 5 слов 9,8+0,1 8,5+0,3** 7+1,1# 1 8,8+0,2

ТРЧ 7,8+0,3 6,2+0,4** 4,3+0,8# 5 6,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # – p<0,05, ## – p<0,01, ### – p<0,001.

Значительное нарушение регуляторных функций было характерным для пациентов с постинсультной деменцией. По субшкале «инициация» ШДМ средний балл у пациентов с легкой деменцией составил 28,3+1,2, с умеренной деменцией – 16,7+2,6 (p<0,001); по субшкале «концептуализация» – 30,8+1,2 и 18,3+4,5 (p<0,001); по «батарее исследования лобной дисфункции – 11,0+0,6 и 6,8+1,6 (p<0,001). Субтест «внимание» наиболее значимо был снижен у пациентов с умеренной деменцией – до 27,2+2,5 баллов (p<0,01). Прогрессирование когнитивного дефицита было обусловлено как ухудшением регуляторных функций и внимания, так и снижением памяти и способности к ориентировке.

У пациентов с многоочаговым поражением когнитивные нарушения были выражены в большей степени, при этом наибольшее значение имели интегративные показатели психической деятельности. Нам представляется, что именно наличие комплексной когнитивной дисфункции в большей степени, чем очаговые нарушения высших корковых функций, должно приниматься во внимание при диагностике постинсультного варианта когнитивных нарушений.

При субкортикальном варианте монофункциональный амнестический тип УКН наблюдался в 12,8% случаев, полифункциональный амнестический тип – в 69,3%, монофункциональный тип без мнестических нарушений – в 17,9% случаев. Нарушения внимания и регуляторных функций также преобладали среди нейропсихологических симптомов у пациентов с УКН, но при этом были менее выраженными, в сравнении с постинсультным вариантом. Нарушения памяти проявлялись преимущественно снижением кратковременной памяти, хорошо корректировались подсказкой. Различия между пациентами с УКН и легкой деменцией были особенно значимыми по следующим показателям: ШДМ и ее подшкалы «инициация», «праксис», «концептуализация», тест «повторения цифр вперед и назад», «тест слежения», КШОПС, батарея лобных тестов, вербальные ассоциации (уровень различий не менее чем, p<0,01). В меньшей степени на этом этапе прогрессировали мнестические расстройства, таблица 5.

Таблица 5

Методики CDR=0,5

(n=39) CDR=1

(n=42) CDR=2

(n=11) Все пациенты

ШДМ 128,3+1,2 115,0+2,4*** 115,0+3,0 121,2+1,6

КШОПС: 26,2+0,2 21,7+0,5*** 15,8+1,2### 22,9+0,5

БЛТ 14,6+0,3 10,8+0,5*** 8,6+1,1# 12,2+0,4

Тест 5 слов 9,6+0,1 8,8+0,2* 5,5+1,0### 8,8+0,2

ТРЧ 7,8+0,3 6,8+0,3* 4,0+0,5### 6,9+0,2

Примечания: те же, что и в таблице 4.

Таким образом, нейропсихологические проявления характеризовались преимущественно нарушением внимания и регуляторных функций. Нарушения памяти проявлялись изменениями кратковременной памяти, при умеренной деменции наблюдался более распространенный характер мнестических расстройств – наряду с ведущим вторичным характером нарушений памяти страдало и собственно запоминание. Отмечалось более равномерное снижение основных показателей с большим нарушением праксиса, ориентировки, памяти, при менее выраженных речевых нарушениях в сравнении с постинсультным вариантом.


загрузка...