Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с хроническим легочным сердцем (11.10.2010)

Автор: Бакаев Рихард Герасимович

Эти данные позволяют предположить, что высокая эффективность применения карведилола и карведилола с пентоксифиллином у больных с ХСН III ФК во многом определяется наличием «субстрата» для действия этих препаратов в виде значительно повышенного исходного уровня цитокинов, которые именно у больных с более тяжелым течением сердечной недостаточности приобретают, вероятно, существенно большее патогенетическое значение в дальнейшем прогрессировании ХСН, чем у пациентов с начальными проявлениями сердечной недостаточности.

3. Основные закономерности формирования и

прогрессирования ХСН у пациентов контрольной

группы с ХОБЛ и ХЛС

Основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН у больных ХОБЛ и ХЛС были изучены нами у 45 пациентов контрольной группы (длительность наблюдения 2 года). Было показано, что наиболее общей закономерностью течения заболевания ХОБЛ и ХЛС у значительной части больных контрольной группы, по разным причинам не получавших адекватного и систематического лечения заболевания, является относительно быстрое прогрессирование бронхообструктивного синдрома и ДН, увеличение числа обострений ХОБЛ, ухудшение показателей ФВД и снижение толерантности больных к физической нагрузке, особенно выраженное у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и исходно декомпенсированным ХЛС.

Так, к концу 2-х летнего периода наблюдения суммарный индекс, интегрально отражающий тяжесть клинической симптоматики ХОБЛ, возрастал в среднем на 35,6% (с 1,60±0,15 усл. ед. до 2,17±0,16 усл.ед.; р <0,05), среднее число обострений ХОБЛ - на 11,0% (с 2,36±0,15 в год до 2,62±0,14 в год; р >0,05), а толерантность к физической нагрузке снижалась на 20,9% (с 306±17 м до 242±23 м за 6 мин; р <0,05).

Через 2 года наблюдения достоверно снижались по сравнению с исходными данными (р <0,05) ОФВ1, СОС25-75 и ПОСвыд (в среднем, на 9-11% у больных ХОБЛ I-II стадии и на 14-22% у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и исходно декомпенсированным ХЛС).

На протяжении 2-х лет наблюдения почти у 3/4 пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и признаками ХЛС (72,7%) отмечено усугубление клинических проявлений ХСН (табл. 9). Признаки правожелудочковой ХСН появились также у 34,8% пациентов с ХОБЛ I-II стадии и исходно компенсированным ХЛС. При этом двухгодичная летальность больных ХОБЛ III-IV стадии достигала 40,9%, превышая смертность пациентов с ХСН, перенесших ИМ (18,2%). Первую комбинированную конечную точку (летальные исходы или/и госпитализация в связи с обострением ХОБЛ) за 2 года наблюдения достигли 63,6% больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и 30,4% пациентов с ХОБЛ I-II стадии (р <0,05). Вторую комбинированную точку (летальные исходы или/и госпитализация в связи с усугублением или появлением признаков ХСН) достигли 81,8% больных ХОБЛ III-IV стадии и 39,1% пациентов с ХОБЛ I-II стадии (р <0,05).

Таблица 9.

Число больных ХОБЛ и ХЛС, достигших в течение 2-х лет наблюдения

конечных точек

Группы

Летальные исходы от любых причин

Госпитализация из-за обострения

ХОБЛ Госпитали-зация при ухудшении (или появ-лении) ХСН Достижение 1-й комбиниро-ванной конечной точки Достижение 2-й комбиниро-ванной конечной точки

Больные ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС

Контроль 23 1 (4,3%) 7 (30,4%) 8 (34,8%) 7 (30,4%) 9 (39,1%)

1-я группа 23 - 3 (13,0%) 5 (21,7%) 3 (13,0%) 5 (21,7%)

2-я группа 26 - 3 (11,5%) 3 (11,5%) 3 (11,5%) 3 (11,5%)

3-я группа 19 - 2 (10,5%) 2 (10,5%) 2 (10,5%) 2 (10,5%)

Больные ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС

Контроль 22 9 (40,9%) 14 (63,6%) 16 (72,7%) 14 (63,6%) 18 (81,8%)

1-я группа 23 9 (39,1%) 11 (47,8%) 14 (60,9%) 12 (52,2%) 18 (78,3%)

2-я группа 24 7 (29,2%) 8 (33,3%) 12 (50,0%) 10 (41,7%) 14 (58,3%)

3-я группа 23 7 (30,4%) 6 (26,1%) 10 (43,8%) 9 (39,1%) 13 (56,5%)

Примечание: штриховкой отмечены показатели, достоверно отличавшиеся от аналогичных показателей контрольной группы (р <0,05).

В целом неблагоприятное дальнейшее течение заболевания с высоким риском летального исхода и внеплановых госпитализаций за 2 года наблюдалось у 95,6% больных ХОБЛ III-IV стадии с исходно декомпенсированным легочным сердцем и у 43,5% больных ХОБЛ II стадии и исходно компенсированным ХЛС.

Данные, полученные при оценке клинической картины заболевания, подтверждались при анализе динамики основных ЭхоКГ-показателей и процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца. Было показано, что у большинства пациентов контрольной группы с ХОБЛ I-II стадии и исходно компенсированным ХЛС уже через год после первичного обследования нарастают, а к концу 2-го года наблюдения становятся максимальными, признаки диастолической дисфункции ПЖ по типу замедленной релаксации (табл. 10). Через 2 года от начала исследования достоверно увеличиваются размеры ПЖ, ПП, уровень СрДЛА, снижается продолжительность изгнания ПЖ (RVET), амплитуда Vmax ЛА, что указывает на появление у части из этих больных умеренно выраженных признаков систолической дисфункции ПЖ, соответствующих начальным проявлениям правожелудочковой ХСН.

У пациентов контрольной группы с ХОБЛ III-IV стадии и исходно декомпенсированным ХЛС через 1 год от начала исследования наблюдается еще более выраженное, чем у пациентов с ХОБЛ I-II стадии, усугубление признаков диастолической дисфункции ПЖ преимущественно по рестриктивному типу, а также значительное и достоверное увеличение размеров ПП и ПЖ. К концу 2-го года эти изменения существенно возрастают и сопровождаются дальнейшим снижением продолжительности изгнания ПЖ (RVET), ?S% и ростом СрДЛА, что соответствует постепенному увеличению функционального класса ХСН у этих больных.

У части больных ХОБЛ и ХЛС с выраженной эксцентрической ГПЖ, а также у лиц с полной БПНПГ или/и наличием парадоксального диастолического движения МЖП в сторону ЛЖ за время наблюдения появлялись и/или возрастали признаки диастолической дисфункции ЛЖ преимущественно по рестриктивному типу, умеренно увеличивались размеры ЛЖ и ЛП, систолический МС, ММЛЖ, а у пациентов с исходной правожелудочковой декомпенсацией - признаки умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ в виде снижения ФВлж.

Таким образом, отсутствие систематического и адекватного лечения больных ХОБЛ и ХЛС контрольной группы в большинстве случаев сопровождалось неуклонным прогрессированием не только бронхообструктивного синдрома и ДН, но и процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и усугублением (или появлением) признаков сердечной недостаточности.

Таблица 10.

Динамика систолической и диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ и ХЛС

Показатели Группа ХОБЛ I-II стадии

и компенсир. ХЛС ХОБЛ III-IV стадии

и декомпенсир. ХЛС

Исходные данные Через

2 года Исходные

данные Через

СрДЛА, мм рт.ст. Контроль 23,3±1,0 26,1±1,0 27,2±1,3 30,8±1,2


загрузка...