Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с хроническим легочным сердцем (11.10.2010)

Автор: Бакаев Рихард Герасимович

Содержание работы

Материал и методы исследования и лечения

В основу работы положены результаты длительного динамического клинико-инструментального наблюдения за 459 больными ХСН различной этиологии.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе изучали основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН и процесса ремоделирования левых и правых отделов сердца у 276 больных ИБС, перенесших различные формы ИМ (Q-образующего и не-Q-образующего ИМ), а также эффективность различных способов дифференцированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности. «Q-ИМ» перенесли 130 чел., «не-Q-ИМ» - 146. Во всех случаях диагноз ИБС и перенесенного ИМ подтверждался документированными анамнестическими и клиническими данными, а также результатами ЭКГ- и ЭхоКГ-исследования. Диагноз ХСН ставился в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК/ОССН по диагностике и лечению ХСН 2006 г.

Критерии включения: 1) перенесенный за 1-2,5 месяца до включения в исследование первичный ИМ; 2) наличие у больных клинических и инструментальных признаков ХСН I-IV ФК по NYHА; 3) возраст от 45 до 75 лет; 4) наличие информированного согласия на продолжение исследования.

Критерии исключения: 1) повторный ИМ; 2) мозговой инсульт, перенесенный менее 6 месяцев назад; 3) тяжелые обструктивные заболевания легких с прогрессирующей ДН; 4) наличие органических поражений клапанов и врожденных заболеваний сердца, ГКМП, ДКМП или РКМП; 5) сахарный диабет I типа; 6) отказ больных от продолжения исследования и лечения после первичного обследования.

В зависимости от характера дальнейшей медикаментозной терапии, назначаемой после первичного обследования, все больные были разделены на 5 групп: больным 1-й (основной) группы (48 человек) в составе комплексной терапии назначался иАПФ периндоприл и один из селективных ?1-адреноблокаторов; больным 2-й основной группы (40 человек) – БРА кандесартан в сочетании с одним из селективных ?1-адреноблокаторов; больным 3-й основной группы (50 человек) назначали иАПФ периндоприл и неселективный ?1-?1,2-адреноблокатор карведилол; больным 4-й основной группы (28 человек) назначали иАПФ периндоприл и карведилол в сочетании с пентоксифиллином (тренталом).

Контрольную группу составили 110 больных ХСН (52 пациента, перенесших «Q-ИМ» и 58 больных - «не-Q-ИМ»), которые по разным причинам, не зависящим от исследователей, не получали адекватного лечения современными ЛС, отказываясь от систематического лечения нейрогормональными препаратами и предпочитая «лечиться самостоятельно».

Таблица 1.

Сравнительная клиническая характеристика больных ХСН, перенесших ИМ

Признаки Контроль

n=110 1-я группа

n=48 2-я группа

n=40 3-я группа

n=50 4-я группа

Мужчины 87 (79,1%) 34(70,8%) 31(77,5%) 37 (74%) 23 (82,1%)

Женщины 23 (20,9%) 14(29,2%) 9 (22,5%) 13 (26%) 5 (17,9%)

Ср. возраст, лет 64,6±3,0 65,2±3,6 64,5±3,2 66,4±3,5 67,2±3,7

«Q-ИМ» 52 (47,3%) 22(45,8%) 18(45,0%) 24 (48%) 14 (50,0%)

«Не-Q-ИМ» 58 (52,7%) 26(54,2%) 22(55,0%) 26 (52%) 14 (50,0%)

Передний ИМ 64 (58,2%) 26(54,2%) 17(42,5%) 25 (50%) 12 (42,9%)

Задний ИМ 46 (41,8%) 22(45,8%) 23(57,5%) 25 (50%) 16 (57,1%)

Ср. длит-ть ИБС, лет 6,9±2,3 6,2±2,4 7,0±1,6 6,3±1,4 7,4±1,5

До ИМ ХСН I-II ФК 13 (11,8%) 6 (12,5%) 5 (12,5%) 5 (10%) 3 (10,7%)

До ИМ ХСН III-IV ФК 7 (6,4%) 4 (8,3%) 3 (7,5%) 4 (8%) 2 (7,1%)

АГ (всего) 47 (42,7%) 18(37,5%) 16(40,0%) 18 (36%) 12 (42,9%)

СД II типа 16 (14,5%) 6 (12,5%) 4 (10,0%) 6 (12%) 4 (14,3%)

Абдомин. ожирение 44 (40,0%) 17(35,4%) 13(32,5%) 19 (38%) 11 (39,3%)

ОХС >6,2 ммоль/л 54 (49,1%) 21 43,7%) 17(42,5%) 23 (46%) 12 (42,9%)

Инсульт в анамнезе 7 (6,4%) 2 (4,2%) 2 (5,0%) 2 (4%) 2 (7,1%)

Атерос-з сос/н/кон. 5 (4,5%) 1 (2,1%) 1 (2,5%) 2 (4%) 1 (3,6%)

Атерокальциноз аорты 18 (16,4%) 10(20,8%) 7 (17,5%) 8 (16%) 4 (14,3%)

ПМК 19 (17,3%) 10(20,8%) 9 (22,5%) 12 (24%) 7 (25,0%)

Аритмии 34 (30,9%) 16(33,3%) 11(27,5%) 17 (34%) 10 (35,7%)

ФП 12 (10,9%) 4 (8,3%) 5 (12,5%) 5 (10%) 3 (10,7%)

Блокады 9 (8,2%) 3 (6,25%) 2 (5,0%) 3 (6%) 1 (3,6%)

Примечание: разница всех показателей между группами статистически недостоверна (р >0,05)

По основным клиническим характеристикам больные 5 групп практически не отличались друг от друга (табл. 1).

На втором этапе исследования изучали основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН у 183 больных ХОБЛ и ХЛС, а также эффективность длительной (на протяжении 2-х лет) дифференцированной медикаментозной терапии этих больных. Основными критериями включения больных в эту часть исследования явилось [GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2008]: 1) наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ; 2) ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин; 3) наличие клинических и ЭхоКГ-признаков ХЛС; 4) информированное согласие пациента. Тяжесть течения заболевания оценивалась по классификации GOLD, пересмотра 2003 г. Критериями диагностики ХЛС являлись: 1) oбщепринятые клинические и инструментальные признаки ГПЖ и/или расширения полости ПЖ [GOLD, 2003]; 2) ЭхоКГ-признаки повышения СрДЛА >20 мм рт.ст.; 3) клинические признаки «застоя» в большом круге кровообращения; 4) ЭхоКГ-признаки систолической дисфункции ПЖ. В каждом конкретном случае клинико-инструментальная диагностика ХЛС основывалась на выявлении 2-х и более критериев, описанных выше.

Критериями исключения пациентов из исследования явились: 1) бронхиальная астма с частыми приступами удушья; 2) наличие сопутствующей тяжелой АГ. 3) мозговой инсульт, перенесенный менее 6-ти месяцев назад; 4) сопутствующее органическое поражение клапанов; 5) миокардит, перикардит или кардиомиопатии; 6) отказ больного от продолжения исследования.


загрузка...