Прогнозирование результатов хирургического лечения пороков аортального клапана (11.07.2011)

Автор: Тураев Феруз Фатхуллаевич

Женщин 7 18 83 47 60 18 24

Возраст 9,32±0,94 16,1±1,31 36,9±1,3 37,9±1,85 41,8±1,8 46,5±1,9 56,4±1,5

ППТ (кг/м2) 1,05±0,08 1,3±0,06 1,79±0,02 1,78±0,03 1,85±0,03 1,88±0,04 1,94±0,04

иКетле, отн.ед. 16,2±0,4 18,6±0,7 24,2±0,4 24,3±0,5 25,9±0,5 26,5±0,8 29,2±0,8

При выполнении протезирования АоК одним из условий был выбор адекватного размера протеза в соответствии с площадью поверхности тела (ППТ), поэтому пациенты в гр. были сопоставлены по ППТ, а так же по ндексу Кетле (табл. 2).

По морфологическим изменениям АоК в 1 и 2 гр. преобладали б-е с фиброзными изменениями аортальных створок. Более грубые изменения, включая кальциноз створок, отмечены у б-х других групп старшей возрастной категории. Кальциноз как исход воспалительных и дегенеративных поражений выявлен в 60% случаев, из них экстравальвулярное распространение кальциноза отмечено в 6,3%, при этом частота и степент\ь поражения корня аорты имела связь с возрастом больных

Основными причинами развития АоП были: ревматизм, ИЭ, ВПС и атеросклеротическое поражение АК.

Таблица 3

Распределение больных по стадиям и функциональному классу хронической сердечной недостаточности

(%) Группы

I II III IV V VI VII

ХСН I 96,7 92 12,7 44,1 19,3 9,7 -

IIА 3,3 8 66,9 48,5 67,5 58,1 68,7

- 20,4 7,4 13,2 32,2 31,3

53,3 3,6 26,4 - 3,7 -

46,7 10,7 47,2 24,1 14,8 16,1

- 75,0 22,6 61,5 70,4 61,3

- 10,7 3,8 14,4 11,1 22,6

Таблица 4

Распределение пациентов с аортальным пороком зависимости от

анатомо-гемодинамических нарушений

Анатомо-гемодинамический вариант порока Группы (%)

I II III IV V VI VII

Стеноз АК 83,9 75,6 21,5 18,0 38,4 42,9 56,9

Сочетанный порок АК с преобладанием стеноза 16,1 24,4 20,4 30,8 44,6 31,4 26,2

Сочетанный порок АК с преобладанием недостаточности - - 25,7 23,9 8,0 25,7 7,7

Недостаточность АК - - 32,4 27,3 8,9 - 9,2

Из 964 оперированных б-х 919 (95,3%) были выписаны в удовлетворительном состоянии. Госпитальная летальность после хирургической коррекции б-х с пороками АоК составила 4,7%.

Показаниями для хирургического лечения при пороках АоК были: АоС с пиковым СГД на АоК более 50 мм рт. ст.; АоН с регургитацией на АоК более 2 ст., сопровождающаяся дилатацией полости ЛЖ; инфекционный эндокардит АК при наличии свободно флотирующих вегетаций ; любой вид дисфункции аортального протеза. Показанием для выполнения баллонной вальвулопластики считали пиковый СГД равный 50 мм рт.ст. и более, даже при наличии регургитации на АоК, но не более I ст.

Наряду с общеклиническими методами, протокол обследования пациентов с АоП включал неинвазивные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ЭХОКГ (трансторакальное и чреспищеводное); пациентам старше 40 лет выполнялось коронароангиографическое исследование по Jadkins (1968). При ЭХОКГ- исследовании обращали внимание на количество створок АоК, их толщину, подвижность, структуру, наличие кальциноза и вегетаций, степень расхождения в систолу и смыкания в диастолу, наличие дополнительных ЭХО-сигналов в выводном отделе ЛЖ и восходящей Ао. Оценка степени тяжести АоС проводилась на основании величины систолического градиента давления (СГД) между ЛЖ и Ао. Степень аортальной регургитации оценивали по распространению: до выходного отдела ЛЖ 1 ст., до середины полости ЛЖ 2 ст., до верхушки ЛЖ 3 ст., и по величине объема регургитации: до 25% - незначительная, до 50% - умеренная, более 50% - выраженная. Анализировались размеры основания Ао, ФК и восходящего отдела Ао. В систолу и диастолу регистрировались конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический размеры (КСР) ЛЖ, расчет объемов ЛЖ проводился по формуле L. Teicholtz (1976). Исследование толщины межжелудочковой перегородки (ТММЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу позволяло выполнить расчет массы миокарда (ММ) по формуле R. Devereaux (1995). В каждом наблюдении основные анатомо-функциональные ЭхоКГ показатели индексировалась к площади поверхности тела (определяемой по номограмме De Bois) - (ИММ). Основным показателем ремоделирования ЛЖ считали индекс относительной толщины стенок ЛЖ (2HD), который характеризует соответствие гипертрофии миокарда растяжению камер сердца и в норме составляет 0,4±0,05 . Индекс относительной толщины стенок левого желудочка (2HD ЛЖ) рассчитывали по формуле: 2HD= (ТМЖП + ТЗС (Д))/КД .

Для оценки состояния микроциркуляции гипертрофированного ЛЖ и влияния пик СГД у 22 больных с АоС проведена перфузионная сцинтиграфия на одно-детекторной гамма камере E-cam (Siemens) с в/в введением 925 МБк РФП Tc99m Sestamibi ,степень накопления РФП для каждого из 20 выделенных сегментов была последовательно оценена по 4-х бальной системе: 0 баллов - нормальное накопление РФП; 1 балл - незначительное снижение накопление РФП; 2 балла - умеренное снижение накопление РФП; 3 балла - выраженное снижение накопления РФП.

Интраоперационное исследование включало оценку степени выраженности кальциноза АоК по классификации разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Для оценки полученных результатов и их статической обработки, графических построений использовался ПК Intel Celeron 2200. Анализировалась выборка объемом 964 наблюдения, каждое наблюдение содержало более 100 переменных. Данные по результатам наблюдения были организованы в виде электронной матрицы стандартного программного обеспечения («MS Excel – 2000»), что позволило автоматизировать статистические расчеты, разделенные на группы сравнения, логическую оценку показателей, а также их табличное и графическое представление. Расчеты проводились методами математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ "STATISTICA for Windows, версия 6.0 StatSoft, Inc. 2001" и оригинальным программам, разработанным к.т.н. Е.Н.Игнатиковым в пакете "Excel - 2000" на встроенном языке программирования "Visual Basic for Application".

Модели прогноза рассчитаны на базе регрессионного анализа. Задачей линейного регрессионного анализа являлось прогнозирование значений результирующей переменной Y по известным значениям антропометрических параметров, показателей ЭхоКГ и ряда дополнительных характеристик, связанных со спецификой проведения операций у данной категории б-х. В исходных данных выделены группы показателей у оперированных б-х, которые связаны с работой АоК, функциональным состоянием миокарда и ряд характеристик, которые относятся к числовым и классификационным данным. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Выделены наиболее значимые факторы, (Ф) влияющие на прогноз операции, условно обозначенные как: фактор нарушения кровообращения (Ф1), который включал показатели: стадия ХСН, ФК по NYHA; Фактор антропометрических показателей (Ф2) включал: пол, рост*, вес*, площадь поверхности тела*, индекс Кетле*, КТИ*, возраст пациента*; Фактор показателей центральной гемодинамики (Ф3) включал: САД*, ДАД*, среднее АД*, ПоАД*, УОК, ЧСС*, МОК*, ОПСС*, УПСС, СИ*, Ауд.*, Мр ЛЖ, РИ ЛЖ, РУИ ЛЖ, иФС, ИФЖ; Фактор анатомо-функциональных показателей сердца (Ф4): включал КДР*, КСР*, КДО*, КСО*, УО*, УИ*, ФВ ЛЖ*, ФУ ЛЖ*, остаточную ФВ ЛЖ, СОЖ*, КР*, ПЖ*, ЛП*, ПП*, ЛА*, давление в ЛА, фиброзное кольцо ЛА; Фактор показателя миокарда ЛЖ (Ф5): ТМЖПд*, ТЗСЛЖд*, ММ ЛЖ*, ОТСЛЖ сис.*, ОТСЛЖ диа.*, 2HD*; Фактор, характеризующий морфологию клапанов (Ф6): ст. кальциноза АК, ст. регургитации на АК, ст. регургитации на МК, ст. регургитации на ТК; Фактор показателей клапанов (Ф7): диаметр корня Ао*, диаметр восходящей Ао*, ПСГ на АК*, средний градиент на АК*, скорость систолического потока на АК*, площади отверстия АК*, Емк, Амк, Е/Амк, площадь МО*, пиковый градиент на МК, средний градиент на МК; Фактор коронарного кровотока (Ф8): тип коронарного кровообращения, % поражения ПМЖВ, %ДВ, %ОА, %правой КА, % промежуточной артерии. У показателей выделенных «*» учитывались так же индексированные значения, обратные величины и вторые степени, что способствовало повышению эффективности прогноза. Показатель благоприятного исхода операции вычислялся как среднее арифметическое факторов риска. Общее число факторов по различным группам пациентов находилось в интервале от 3 до 8. Задача автоматического прогнозирования вероятности благоприятного исхода хирургического лечения б-х, снижения ПГД на АоК, расчета оптимального диаметра АоК при операции расширения ФК решалась методом построения уравнения множественной линейной регрессии для каждой из расчетных групп. Распределение б-х по группам с различным видом операции позволяло проанализировать адекватность выполненной операции в соответствии с исходными показателями.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе непосредственных результатов клапаносохряняющих операций выполненных у 34 б-х I группы выявлена положтитедлльная ЭХО динамика степени АоН при исходной регургитации на АоК, установлено, что она достоверно снизилась с 0,9 + 0,2 до 0,4 + 0,1 ст. ( p < 0,01), а пиковый СГД снизился с 74,9+0,7 до 23,3+0,7 мм РТ. Ст. (p < 0, 0001).

Снижение пикового СГД на АоК способствовало снижению постнагрузки , уменьшению ударной работы ЛЖ с 39,7+ 7,3 до 34,5 +4,9 отн.ед. Уменьшение относительной ТЗСЛЖ в систолу и диастолу, снижение ММ отмечено уже на ранних стадиях П/о периода , что свидетельствовало о начале процесса обратного ремоделирования гипертрофированного ЛЖ (табл.5).

Таблица5

Динамика показателей миокарда ЛЖ в группе ОАК


загрузка...