Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие и оптимизация путей реабилитации (11.07.2011)

Автор: Григорович Марина Сергеевна

Не менее значимым разделом работы явилась оценка знаний родителей и врачей педиатров по проблеме профилактики, лечения, реабилитации и мнения об исходах ОКИ у детей. Анализ результатов интервьюирования 243 родителей (в основном, матерей), имеющих детей раннего и дошкольного возраста (50,6% мальчиков и 49,4% девочек) свидетельствует о недостаточной осведомленности по мерам предосторожности и тактике в случае возникновения признаков ОКИ, хотя многие из них сообщили о наличии одного, а иногда двух-трех случаев кишечной инфекции, желудочно-кишечных расстройств у своего малыша или у близких родственников. Оценка достаточности знаний о профилактике и признаках ОКИ не зависела от уровня образования (р>0,05). Данные, полученные в ходе опроса, согласуются с сообщениями других исследователей о том, что в настоящее время медицинская активность (культура) населения остается крайне низкой [Лосев С.И., Бородулина Т.А.; 2006]. Проведенное анкетирование показало наличие у родителей целого ряда проблем, связанных с профилактикой и тактикой в случае развития ОКИ у детей: во-первых, низкий уровень знаний родителей в отношении профилактики, проявлений ОКИ и мерах в случае развития заболевания; во- вторых трудности в выполнении врачебных рекомендаций по лечению и профилактике, склонность к самолечению, не высокая роль медработников в осведомлении родителей, часто отсутствие доверия к участковым врачу и медсестре или отсутствие условий для доверительных отношений; и как следствие, в-четвертых, наличие неудовлетворенного спроса на реабилитацию. На эти проблемы сегодня обращается мало внимания, как медицинскими работниками (врачами и средним персоналом), так и организаторами здравоохранения, хотя такие проблемы, безусловно, влияют на эффективность лечения и поэтому должны обязательно учитываться при реформировании и реструктуризации медицинской сети. Из нескольких вопросов, ответы на которые касались выяснения уровня знаний родителей, следует выделить два наиболее показательных и характерных. Незнание о ротавирусной инфекции, о возможности заражения от больного с жидким стулом и о значении регидратации и методике ее проведения (3/4 опрошенных), высокий процент самолечения (44%) препаратами, имеющими ограниченное применение или запрещенными в педиатрии, препаратами, которые должны приниматься только по назначению врача и отпускаться по рецепту, низкий рейтинг медработника в ряду источников информации (36,4%).

Еще одной задачей анкетирования было изучение качества выполнения родителями врачебных рекомендаций, полнота и четкость выполнения которых является непременным условием успешного лечения. То, что лишь небольшое число родителей выполняют назначения и советы врача в полном объеме и регулярно, отмечено и другими исследователями [Звягин А.А., 2004.; Кулакова Е.В. и др., 1999.]. Причины нарушений врачебных рекомендаций были разнообразными. Среди них наиболее часто родители называли нехватку времени (возможно, с занятостью на работе родителей и соответственно трудностью контроля за лечением и ограничениями в диете), недостаток средств в семье, отсутствие понимания целесообразности назначений врача. Вероятно, последнее является результатом незнания родителями основ патологии ребенка и отсутствием разъяснения врачом и медицинской сестрой своих назначений из-за снижения внимания к санитарно-просветительской работе. Оба фактора могут быть успешно преодолены в процессе внедрения образовательных программ. Еще одной из проблем явилось отсутствие доверия участковому врачу и удовлетворенности помощью (не знаем, куда обратиться, чтобы помочь ребенку), что может свидетельствовать об отсутствие приверженности, партнерских отношений между врачом и родителями пациентов. Всего таких ситуаций нами было отмечено у 18,5 % родителей. По нашему мнению, это подтверждает важность выявленных причин и необходимость их учета в работе первичного звена здравоохранения. В связи с этим уместно согласиться с мнениями о необходимости разработки в современных условиях новых форм медицинского обслуживания, доступных для практического здравоохранения и целесообразности разработки и внедрения в практику с учетом реальных условий как можно менее затратных в экономическом плане и эффективных методов реабилитации. Кроме того, выявлено, что если самолечение при появлении признаков ОКИ зависело от образования, преобладая в семьях, где родители имеют высшее образование (р<0,05), то соблюдение и выполнение рекомендаций по реабилитации имело прямую зависимость от дохода семьи (р <0,05) и не зависело от образования.

Анализ результатов интервьюирования 166 врачей - педиатров первичного звена здравоохранения подтверждает наличие дефицита информации по проведению реабилитационно-восстановительных мероприятий для детей, больных кишечными инфекциями. Опрос врачей подтвердил предположение о недоступности современной научно-обоснованной информации по реабилитации для практических врачей и необходимости дальнейшей научной разработки вопросов восстановительного лечения, диспансеризации детей с кишечными инфекциями, а также издания методического пособия для врачей на местном уровне (75,9%). По результатам опроса педиатров можно заключить, что остро назрел вопрос и реформирования послевузовского профессионального образования среди врачей первичного звена, что согласуется с данными ГУ НЦЗД РАМН [2009]. Актуальность организации повышения квалификации врачей обусловлена не только реформированием национальной системы высшего образования и здравоохранения, но и необходимостью обеспечения непрерывного профессионального обучения при сохраняющейся в стране острой нехватке высококвалифицированных специалистов. Следует отметить несовершенство знаний педиатров в области патологии желудочно-кишечного тракта у детей и слабую лабораторную базу лечебно-профилактических учреждений. Мнение врачей совпадает с мнением родителей о необходимости более тщательного подхода к организации восстановительного лечения и медицинского наблюдения детей, перенесших ОКИ

Проведенное нами исследование наглядно демонстрирует, что наличие генетических маркеров предрасположенности, сохранение длительного дисбактериоза и ферментативного дисбаланса кишечника, психоневрологических нарушений в период реконвалесценции ОКИ способствует формированию функциональной и хронической патологии ЖКТ и диктует необходимость проведения плановых индивидуальных реабилитационных мероприятий для повышения качества жизни пациентов при ОКИ и сохранения здоровья населения. Анализ данных специальной литературы и результаты собственных исследований позволили предложить следующую схему реабилитации детей при ОКИ установленной и неустановленной этиологии и алгоритм диагностики неблагоприятных исходов и реабилитации детей при ОКИ :

1). Верификация диагноза и установление моно- и сочетанной этиологии ОКИ у детей с использованием ПЦР-диагностики с мультичипами будет способствовать рациональному выбору этиотропной терапии и эпидемиологическому мониторингу ОКИ в регионе.

2) Для своевременного выявления наиболее распространенных функциональных расстройств органов пищеварения (билиарного тракта, поджелудочной железы, лактазной недостаточности) в остром периоде ОКИ у детей необходимо внедрение в качестве скрининговых методов:

- УЗИ органов брюшной полости (при наличии УЗ-признаков изменений билиарного тракта – исследование моторной функции желчного пузыря с использованием в качестве желчегонного завтрака препарата Хофитол) и пр.

- диагностику мальабсорбции углеводов - определение рН и уровня экскреции углеводов в кале, расширенная копрограмма и проч.,

- оценка функционального состояния пищеварительных желез ( гомеостаз гидролаз, аминотрансфераз и проч.),

- определение характера распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний (HLA- антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний)

- динамическую оценку состояния микробиоценоза кишечника

- диагностику функциональной и органической патологии ЖКТ ( ФЭГДС, колоноскопия, морфометрия и проч.)

- скрининг на аллергопатологию групп риска

- оценку интрапсихического статуса ( по показаниям)

3) Для ускорения сроков выздоровления, уменьшения дисбиотических расстройств и коррекции лактазной недостаточности, улучшения исходов заболевания, предупреждения внутрибольничного инфицирования оптимально включение в стартовую терапию ОКИ патогенетически обоснованных методов лечения:

- диеты с ограничением лактозы и других углеводов, включающей про- и пребиотические факторы (B.longum и L.rhamnosus, ФОС и ГОС);

- энтероцитомукопротекторов (до 10 дней при наличии признаков затяжной диареи);

- курсов пробиотиков (аципол, линекс, бифидумбактерин форте, флорин форте) до 10 дней, с последующей сменой препарата на пробиотик и/или пребиотик;

- при среднетяжелых и тяжелых формах - иммунотропных препаратов (кипферон, виферон, генферон, циклоферон) в возрастных дозах

- в комплексной терапии больных ОКИ, в лечении которых используются антибактериальные препараты, одновременно с назначением последних оправдано включение пребиотиков метаболитного типа (Хилак-форте) и на основе лактулозы (в пребиотических дозах) курсами в течение 2-3 недель.

Обязательное проведение диспансерного наблюдения в течение 6 мес с ежемесячным осмотром, обследованием и проведением реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ОКИ с учетом выявленных отклонений:

- использование ферментных препаратов (на основе панкреатина) начинать, когда исчезает рвота, уменьшается кратность стула и купируются воспалительные изменения кишечной стенки.

- включение в комплекс терапии больных ОКИ с аномалией развития желчного пузыря и функциональными расстройствами билиарного тракта в период реконвалесценции растительных спазмолитиков;

-ежемесячное в течение 4 - 6 мес проведение курсов пробиотиков (до 10 дней) и пребиотиков (2-3 недели);

- курсы Киндер- Биовиталь гель до 1 мес;

-контроль динамики микрофлоры кишечника 1 раз в 3 мес, развернутой копрограммы ежемесячно;

- при выявлении функциональных расстройств билиарного тракта, поджелудочной железы у перенесших ОКИ, - обязательное исследование расширенной копрограммы и динамическое проведение УЗИ органов пищеварения.

- консультация психолога, невролога детской поликлиники, контроль психоэмоционального состояния и при необходимости коррекция.

Психокоррекционные упражнения, использованные в нашей работе, входят в арсенал методов Ретри, биоэнергетики А. Лоуэна, нейропсихологической коррекции, и методы психотерапии Дж. Рейнуотер [Сиротюк А.Л.,2003] С учетом специфики психокоррекционной работы с детьми использовали сочетание релаксационных и дыхательных упражнений, входящих в арсенал метода Ретри в соответствующей детской «игровой» модификации:

а) навык брюшного дыхания;

б) вызывание и запоминание чувства тепла и тяжести в кистях рук и предплечьях: «Наши пальчики устали»;

в) воспроизведение ощущений тепла в кистях рук, синхронизированного с дыханием: «Волшебные руки» (чувство тепла в руках усиливается с помощью брюшного дыхания, обычно в фазе выдоха);

г) поиск в теле соматических эквивалентов негативных эмоций и вызывание в этих участках чувства тепла, нейтрализующего дискомфортные ощущения: «Солнышко в твоем теле». Последнее предназначено для формирования у ребенка базового навыка регуляции собственного психоэмоционального состояния.

Каждое из упражнений, помимо воспроизведения заданных телесных ощущений, сопровождается представлением соответствующих зрительных образов, которые уточняются и корригируются с помощью детских рисунков и в дальнейшем играют роль «ключей» для воспроизведения необходимых состояний.

Эффективность использования данного комплекса оценивалась в группе пациентов, включавшей 53 ребенка, перенесших ОКИ, относительно 70 детей, не получавших реабилитацию, с оценкой результатов восстановительного лечения в катамнезе до 12-18 месяцев. При этом с целью нормализации психоэмоционального состояния и микробиоценоза кишечника, 27 детей получили в течение 1 мес. разработанный нами совместно с дескими психологами реабилитационный комплекс, который включал занятия с психологом в детской поликлинике с использованием методов телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии) и проведение курсов Киндер Биовиталь гель по 1 чайной ложке 2 раза в день после еды в течение 1 мес. и пребиотика Хилак форте в возрастной дозировке 3 нед. для купирования дисбиотических процессов. Отсутствие повторных случаев ОКИ и снижение в 2,5-3 раза частоты развития кишечных дисфункций в группе детей, получивших реабилитацию, относительно группы сравнения (p<0,05), позволяет рекомендовать данный комплекс в реабилитации пациентов, перенесших кишечные инфекции.

Выводы.

Ведущее место в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей Кировской области на протяжении последних лет занимают ротавирусная инфекция и сальмонеллезы.

Результаты ретроспективного динамического анализа исходов доминирующих острых кишечных инфекций позволили выявить формирование патологии желудочно-кишечного тракта у 22,5% - 25,2% реконвалесцентов сальмонеллеза и ротавирусной инфекции, представленной группой функциональных расстройств желчевыводящих путей (43,2%), поджелудочной железы (25,9%) и кишечника (25,9%). В структуре исходов у детей первых трех лет жизни наблюдаются функциональные нарушения билиарного тракта и поджелудочной железы, у детей старшего возраста преобладает функциональная патология кишечника, функциональная диспепсия. В динамике наблюдения пациентов отмечается нарастание регистрации функциональных нарушений кишечника и функциональной диспепсии независимо от этиологии перенесенной кишечной инфекции.

К группе риска по формированию патологии желудочно-кишечного тракта в исходе острых кишечных инфекций относятся дети, имеющие в анамнезе дезадаптирующие факторы в количестве 3 и более (в виде неблагополучного антенатального анамнеза, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания, аллергопатологии, частых респираторных заболеваний, неоднократных кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника), а также наследственную предрасположенность по патологии желудочно-кишечного тракта.

Повышенный относительный риск развития сальмонеллеза у детей ассоциируется с присутствием в тканях антигена А19 и В16, внутрилокусной комбинации В7-В16 и межлокусных сочетаний А1-В17, А10-В16. Присутствие антигена А19 обусловливает риск формирования длительного реконвалесцентного бактерионосительства сероваров S. Enteritidis и S. Typhimurium. Наличие антигена DQB1*201 ассоциируется с предрасположенностью к формированию патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенной сальмонеллеза. инфекции. Риск развития ротавирусной инфекции повышен у лиц, имеющих в фенотипе антиген НLA-А26, и его комбинации А1-А26, А26-В35. Присутствие антигенов А26, А28 и В35 обусловливает предрасположенность к длительному реконвалесцентному вирусовыделению, а наличие антигена В35 повышает риск формирования патологии желудочно-кишечного тракта после перенесенной ротавирусной инфекции.


загрузка...