НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИММУНОДИАГНОСТИКИ И МЕХАНИЗМЫ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (11.07.2011)

Автор: Афанасьев Максим Станиславович

Уреаплазма (моноинфекция) 12,20% - - -

Хламидия 20,40% - - -

Хламидия (моноинфекция) - 17,1% 37,9% 0

Микоплазма 20,40% 24,3% 10,3% 0

ВПЧ 10,20% 41,5% 37,9% 12,55%

ЦМВ 16,30% 4,8% 0 0

ВПГ 16,30% 6,5% 3,4% 0

Примечания: – исследования не проводились; ВПЧ – вирус папилломы человека; ЦМВ – цитомегаловирус; ВПГ– вирус простого герпеса.

от переболевших хламидиозом. При остром хламидиозе отмечено одновременное доминирование двух биоваров U. urealyticum Parvo и Т-960, что значительно усугубляло его течение (чаще встречались эрозии шейки матки). Наиболее частое выявление ВПЧ при хламидиозе (остром и обострении хронического хламидиоза) также являлось неблагоприятным патогенетическим фактором, определяющим неблагоприятный прогноз течения хламидийной инфекции – возможности малигнизации тканей, особенно, если учесть превалирование при хламидиозе нескольких типов ВПЧ (16, 18 и 35) с высокой онкогенной способностью. При уреаплазмозе чаще определялись ВПЧ низкой онкогенности (6 и 11 типы).

Количество лейкоцитов как показателя выраженности воспалительной реакции во влагалище составило в поле зрения при остром уреаплазмозе 44,9±6,6, при остром хламидиозе 18,2±2,1, при обострении хронического хламидиоза 12,5±1,9, у переболевших хламидийной инфекцией 8,6±1,7, у клинически здоровых пациентов 5,1±2,0. Различия достоверны между пациентами с острым уреаплазмозом и хламидиозом острым и хроническим при р<0,05, между пациентами с острым уреаплазмозом и переболевшими хламидиозом и клинически здоровыми при р<0,05, между пациентами с острым хламидиозом и переболевшими хламидиозом и клинически здоровыми при р<0,05; между пациентами с острым и хроническим вариантами течения хламидийной инфекции различия не достоверны. Следовательно, установлено достоверное угнетение выраженности воспалительной реакции слизистой генитального тракта женщин при остром и обострении хронического хламидиоза по сравнению с острым уреаплазмозом, что может косвенно свидетельствовать о нарушении (угнетении) местного врождённого иммунитета (в частности, нарушена функция TLR-рецепторов).

При остром уреаплазмозе у 10% больных определялся промежуточный тип нарушения микробиоценоза влагалища, у 44% больных – дисбиоз и у 46% больных- бактериальный вагинит; при остром хламидиозе у 56,1% больных – дисбиоз и у 43,9% больных- бактериальный вагинит; при обострении хронического хламидиоза у 72,5% больных- дисбиоз и у 27,5% больных- бактериальный вагинит. По частоте встречаемости типов нарушений микробиоценоза влагалища при уреаплазмозе и хламидиозе, а также между ними, различия не достоверны.

При уреаплазмозе интенсивность колонизации пристеночной зоны влагалища лактобациллами достигала 4,2±0,5 lg КОЕ/г. Определялись у 100% больных и по частоте встречаемости они достоверно не отличались по сравнению с клинически здоровыми пациентами, по сравнению с пациентами при остром хламидиозе (выявлялись у 56,1% пациентов, 6,5±1,0 lg КОЕ/г; (2=24,667, р<0,001) и при обострении хронического хламидиоза ((2=12,466, р<0,001) различия достоверны, а также с переболевшими хламидиозом ((2=4,491, р<0,05). Бифидобактерии не определялись. При хламидиозе обнаружено достоверное снижение частоты выявления ((2=16,353, р<0,001) лактобацилл у больных острым хламидиозом (выявлялись у 56,1% пациентов, 6,5±1,0 lg КОЕ/г) по сравнению с клинически здоровыми пациентами, также достоверно различие по сравнению с пациентами при обострении хронического хламидиоза (выявлялись у 72,41%, 6,2±1,0 lg КОЕ/г; (2=4,272, р<0,05) и переболевшими (выявлялись у 87,00%, 7,2±0,6 lg КОЕ/г; (2=6,200, р<0,05). Бифидобактерии не выявлялись. У обследованных с обострением хронического хламидиоза частота выявления лактобацилл (72,41%, 6,2±1,0 lg КОЕ/г) достоверно ((2=7,880, р<0,01) отличалась от таковой у клинически здоровых пациентов. Различия с переболевшими не достоверны. Бифидобактерии выявлялись у двух пациентов. У переболевших и клинически здоровых пациентов – у 87,00% (7,2±0,6 lg КОЕ/г) и 100% пациентов (7,5±1,5 lg КОЕ/г), соответственно, выявлены лактобациллы; различия между группами пациентов не достоверны. У 26,6% переболевших и у 50% клинически здоровых пациентов бифидобактерии выделялись в количестве 5,2±0,7 lg КОЕ/г и 6,1+0,9 lg КОЕ/г, соответственно; различия между группами не достоверны. Следовательно, хламидийная инфекция в сопоставлении с уреаплазменной инфекцией сопровождается наиболее выраженными нарушениями (уменьшении) в содержании лактобацилл на слизистых гениталий женщин.

УПМ при остром уреаплазмозе регистрировались в количестве 6,2±1,2 lg КОЕ/мл, при остром хламидиозе- 8,1±0,4 lg КОЕ/мл, при обострении хронического хламидиоза – 4,6±1,0 lg КОЕ/мл, у переболевших – 2,5±1,2 lg КОЕ/мл, у клинически здоровых пациентов – 2,74±0,94 lg КОЕ/мл. Уровни вывления УПМ не различались при остром уреаплазмозе и остром хламидиозе, но они достоверно (при р(0,05) отличались от таковых других сравниваемых групп пацинтов. При уреаплазмозе и хламидиозе дисбиотические нарушения во влагалище сопровождались повышением частоты встречаемости семи условно-патогенных микроорганизмов с наиболее частой высеваемостью при остром уреаплазмозе (табл. 6). Причём при уреаплазмозе высевались достоверно чаще Staphylococcus spp. по сравнению с острым хламидиозом ((2=8,436, р<0,01), обострением хронического хламидиоза ((2=4,997, р<0,05), переболевшими пациентами ((2=8,837, р<0,01) и клинически здоровыми пациентами ((2=14,370, р<0,001); Streptococcus spp. по сравнению с острым хламидиозом ((2=17,365, р<0,001), обострением хронического хламидиоза ((2=7,456, р<0,05), переболевшими пациентами ((2=14,044, р<0,001) и клинически здоровыми пациентами ((2=20,562, р<0,001); были не достоверны

Таблица 6. Встречаемость условно-патогенных микроорганизмов при уреаплазмозе и хламидиозе

Условно-патогенные микроорганизмы Острый уреаплазмоз 50 пациентов, % Острый хламидиоз. 41 пациент,% Обострение хронического хламидиоза

29 пациентов, % Пациенты, перенёсшие хламидиоз

30 человек,% Клинически здоровые пациенты,

?????`?`

???????R

?????????????

C=3,854, р<0,05), у переболевших ((2=16,405, р<0,001) и клинически здоровых ((2=17,527, р<0,001), а при обострении хронического хламидиоза достоверно выше по сравнению с переболевшими ((2=4,964, р<0,05) и клинически здоровыми пациентами ((2=5,423, р<0,05); уровни показателей высеваемости Candida spp. у больных острым хламидиозом и обострением хронического хламидиоза достоверно не разлчались, однако они достоверно выше чем у переболевших хламидиозом ((2=4,254 при р<0,05 и (2=4,278 при р<0,05, соответственно) и у клинически здоровых пациентов ((2=6,701 при р<0,01 и (2=6,730 при р<0,01, соответственно). Частота высеваемости Gardnerella vaginalis достоверно выше при уреаплазмозе по сравнению с хламидиозом ((2=4,086, р<0,05). При уреаплазмозе и при хламидийной инфекции с одинаковой частотой высевались энтерококки и грибы рода Кандида, которые обусловливают внутрибольничную инфекцию на фоне снижения иммунологической реактивности и колониза-ционной резистентности слизистых макроорганизма. Следовательно, наблюдается относительно сниженная реакция на условно-патогенную микрофлору.

По сравнению с уреаплазмозом при хламидийной инфекции регистрируется развитие более выраженного длительного вторичного иммунодефицита. При этом на местном уровне отмечаются относительно слабо выраженная воспалительная реакция при остром и обострении хронического хламидиоза, угнетение нормофлоры (лактобациллы и бифидобактерии), сниженная реакция на условно-патогенную микрофлору, что в сочетании способствует нарушению колони-зационной резистентности слизистых как основного компонента мукозального иммунитета, а на организменном уровне- развитие у переболевших кольпита, эрозии шейки матки, сальпингоофорита и возможная малигнизация тканей.

Суммируя результаты проведённого анализа полученных данных можно заключить, что взаимодействие микробиоценозов слизистых урогенитального тракта женщин и макроорганизма носит динамический характер, обеспечивает жизненно необходимый оптимальный уровень реактивности макроорганизма. В ряде случаев, биологические особенности возбудителя инфекционного заболе-вания и УПМ слизистых наряду с выраженными клиническими проявлениями способствуют формированию стойкого вторичного иммунодефицита, обусловливающего, в конечном счёте, прогноз и исход заболевания.

Нами установлена роль врождённого иммунитета слизистых урогенитального тракта женщин в патогенезе хламидийной инфекции.

У пациентов I группы оценена корреляционная связь между уровнями экспрессии генов TLR-2, TLR-4 и степенью выраженности воспалительной реакции, в частности – количеством лейкоцитов. При световой микроскопии мазков из «трех точек» Цк, Вл и Ур пациентов выявлено обилие полиморфноядерных лейкоцитов: 42,8±6,2, 18,2±2,1, 32,4±4,6 лейкоцитов в поле зрения, соответственно. Причем уровень лейкоцитоза в Цк и Ур коррелировал с высоким уровнем TLR-2 (57,00±9,95 ОЕ и 37,30±7,02 ОЕ, соответственно, при r>0,6. Уровень экспрессии генов TLR-2 в Цк и Ур пациентов I группы в 7-8 раз превышал показатели II группы (р<0,01). Средняя корреляционная связь (r>0,5) выявлена между уровнем экспрессии TLR-2 и количеством лейкоцитов во Вл: 37,72±2,40 ОЕ при 18,2±2,1 лейкоцитов в поле зрения. У пациентов выявлена высокая, по сравнению с контролем, экспрессия генов TLR-4, уровни которого в Цк, Ур и Вл составляли 34,80±1,72 ОЕ (корреляция с лейкоцитами слабая), 16,28±2,82 ОЕ (корреляция с лейкоцитами сильная) и 16,68±2,36 ОЕ (корреляция с лейкоцитами сильная), соответственно. Представленные данные свидетель-ствуют об особенностях инфекционного процесса хламидийной этиологии, так как в большинстве случаев реакция хозяина на первичное заражение хламидиями приводит к развитию местного воспаления и носит преходящий характер, не сопровождающийся тканевыми повреждениями (Фидров А.А. и др., 2006). При этом конституционная экспрессия генов TLR свидетельствует не только о постоянной готовности лейкоцитов и других клеток макроорганизма к встрече и распознаванию патогенов, но и сохранению возможности усиления иммунного ответа.

У пациенток группы II практически во всех случаях наблюдалось снижение показателя воспаления – содержания лейкоцитов, по сравнению с группой I. Количество лейкоцитов в Цк, Ур составляло 14,8±1,4 и 6,7±1,4, соответственно. Средний уровень TLR-2 в Цк и Ур – 5,71±1,07 ОЕ и 3,45±1,46 ОЕ, соответственно. Воспалительная реакция соответствовала наличию 15,4±4,3 лейкоцитов в поле зрения. Анализ показателей экспрессии TLR-2 во Вл не выявил существенных отличий от показателей других групп: значение экспрессии TLR-2 и лейкоцитов равно 35,3±6,74 ОЕ и 12,5±1,94 клеток в поле зрения, соответственно. Невысокое содержание лейкоцитов (менее 15) в различных отделах УГТ пациентов II группы, наблюдавшееся в 87,2% случаев, свидетельствует о том, что при воспалении шейки матки/уретры более чем у половины женщин с хроническим течением хламидиоза наблюдается снижение лейкоцитарной реакции, связанное с низким уровнем экспрессии генов TLR-2: максимальный уровень данного рецептора не превышал 16,3 ОЕ, и для группы в целом был равен 5,71±1,1 ОЕ. Максимальный уровень экспрессии генов TLR-4 не превышал 14,47 ОЕ; составлял для Цк, Ур и Вл 8,0±1,1, 2,0±0,83 и 14,37±1,96 ОЕ, соответственно.

Следовательно, у большинства больных хроническим УГХ в Ур и Цк имеется иммунодефицит, при котором доминирующим фактором является дисбаланс между развитием инфекционного процесса и воспалительной реакции, что подтверждается данными литературы (Якубович А.И., Корепанов А.Р., 2007; Donatella et al., 2008). Выявленные однотипные изменения показателей уровня экспрессии TLR-2 и TLR-4 в соскобах из Цк и Ур пациенток с хронической формой хламидиоза указывают на развитие так называемого "феномена рецепторной депрессии", свидетельствующего о высоком риске хронизации процесса и рецидива заболевания после проведенного лечения. Во Вл у пациентов не регистрировались выраженные изменения, при этом большинство показателей были близки к физиологической норме. Состояние напряженности, характеризу-емое увеличением лейкоцитов, можно рассматривать как один из вариантов взаимодействия защитных механизмов клетки хозяина с УПМ, так как известно, что размножение хламидий в клетках плоского эпителия происходит незначительно или не происходит вовсе (Савичева А.М. и др., 2002).

При оценке уровней экспрессии TLR-2 и лейкоцитарного ответа в различных отделах УГТ обследованных III и IV групп (табл. 4) выявлено незначительное повышение количества лейкоцитов в группе III по сравнению с контролем (p<0,05). Содержание лейкоцитов в Цк, Ур и Вл обследованных III группы составляло: 8,1±1,8, 5,2±1,9, 8,6±1,7 клеток в поле зрения, в IV группе – 4,0±1,52, 3,3±1,7 и 5,1±2,0, соответственно. Уровни экспрессии TLR-2 в Цк, Ур и Вл обследованных III группы были сопоставимыми с группой IV и составляли для Цк 17,02±2,1 ОЕ и 13,8±1,9 ОЕ, Ур 11,9±1,8 ОЕ и 7,8±1,03 ОЕ, Вл 36,82±3,56 ОЕ и 12,1±1,63 ОЕ, соответственно. В III и IV группах отмечено достоверное двухкратное уменьшение показателей уровня экспрессии TLR-4 в Цк и Ур по сравнению с показателями больных I группы.

В целом влияние инфекционных агентов на состояние факторов местного иммунитета заключалось в активации TLR, участвующих в воспалении. Уровни TLR-2 и TLR-4 могут служить критериями оценки выраженности урогенитальной инфекции, ассоциированной с Ch. trachomatis и наличия воспалительного процесса у больных. При этом наиболее важным и единственным свидетельством выздоровления больного урогенитальным хламидиозом является эрадикация возбудителя- Ch. trachomatis. В отдельных случаях, когда до лечения лабораторно возбудитель не выявлялся, а диагноз пациенту был поставлен по другим маркерам, косвенно свидетельствующим о его заражении хламидиозом, об эрадикации возбудителя можно судить по изменению уровня TLR-2 и TLR-4. Усиление защитной реакции в очаге поражения всегда сопровождается повышенной активацией TLR-2 и TLR-4.

Низкие уровни TLR-2 и TLR-4 свидетельствуют о хроническом течении инфекции или о возможности начала хронизации инфекционного процесса. Определение необходимости и срока начала повторного курса лечения может также основываться на изучении уровней TLR-2 и TLR-4 в разные периоды заболевания. Вероятнее всего, снижение уровня данных рецепторов произойдет тогда, когда новые интактные клетки урогенитального эпителия заменят контаминированные возбудителем эпителиоциты. Эти данные не только позволяют правильно подобрать иммунокорригирующую терапию данному больному, но и определить возможный исход текущего заболевания с подбором антибактериальной терапии при хронизации инфекционного процесса.

Таким образом, инфекционные агенты активизируют TLR УГТ, запускающие воспалительную реакцию. Естественная или приобретённая супрессия генов TLR-2 и TLR-4 обусловливает хроническое течение УГХ. При воспалении шейки матки/уретры более чем у половины женщин с хроническим рецедивирующим течением УГХ наблюдается снижение экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 (в полтора-два раза ниже значений у клинически здоровых пациентов), сопровождаемое уменьшением лейкоцитарной реакции. Как про-, так и антиапоптозная активности хламидий определяют характер развития инфекции: продуктивная инфекция либо персистенция. Выраженность воспалительной реакции обусловлена и активацией экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 в эпителии слизистых УГТ, и дополнительной активации TLR-2 и TLR-4 лейкоцитов. Низкие уровни экспрессии генов TLR-4 при осложненном инфекционном процессе свидетельствуют о переключении TLR-4 типа иммунного ответа на TLR-2. Уровни TLR-2 и TLR-4 могут служить диагностическими критериями УГХ, характеризовать выраженность инфекционного процесса.

Мы изучили колонизационную резистентность слизистых цервикального канала как неотъемлемую составляющую местного иммунитета.

Клинические варианты течения хламидийной инфекции в наибольшей степени определяются выраженностью изменений, вызываемых возбудителем в месте своей локализации, и эффективностью колонизационной резистентности слизистых. Слизистые УГТ содержат элементы биотопа (эпителиальные клетки, лейкоциты), являющиеся элементами конституциональной рецепторной системы организма, в кооперации с другими гуморальными и клеточными факторами мукозального иммунитета, микрофлорой биотопа определяют эффективность колонизационной резистентности слизистых макроорганизма (Бакулев А.Л. и др., 2008), защищающей экосистему от патогенной микрофлоры.

При анализе ассоциаций патогенных агентов при хламидиозе (табл. 5) выявлено, что из всех верифицированных возбудителей ИППП достоверно (по сравнению с группой переболевших хламидиозом пациентов) наиболее часто при остром хламидиозе встречались уреаплазмы ((2=4,471, р<0,05), микоплазмы ((2=7,098, р<0,01), ВПЧ ((2=6,012, р<0,05), при хроническом хламидиозе- ВПЧ ((2=4,023, р<0,05). При остром хламидиозе отмечено одновременное доминирование двух биоваров U. urealyticum Parvo и Т-960. При хламидиозе

Таблица 7. Уровни иммуноглобулинов у больных с различными формами УГХ и клинически здоровых женщин

Показатели Параметры иммунитета, (M±m)

Обследованные группы Уровень достоверности различий показателей между группами, Р<0,05

I ( n=41)

Острый УГХ II (n=29)

Хронический УГХ III (n=30)


загрузка...