Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение) (11.07.2011)

Автор: Абриталин Евгений Юрьевич

улучшение умеренное

улучшение незначительное

улучшение

ЭТ ЭСТ ЭТ ЭСТ ЭТ ЭСТ

апатия 3.8 2.6 23.1* 5.1 42.3* 15.4

астения 3.8 2.6 25.0* 5.1 32.7* 10.3

заторможенность 7.7 5.1 32.7* 10.3 15.4 15.4

ипохондрия 3.8* 17.9 7.7* 25.6 21.2 20.5

суицидальные тенденции 7.7* 25.6 9.6* 30.8 34.6 30.8

суточная циркадность 17.3* 2.6 26.9* 7.7 9.6 17.9

тоска 13.5* 35.9 13.5 15.4 15.4* 41.0

тревога 7.7* 25.6 17.3* 43.6 19.2 20.5

Примечания: ЭТ – эфферентная терапия; % рассчитывался относительно выборки, в которой применялся данный метод лечения; * – достоверность различий между показателями эфферентной терапии и ЭСТ по критерию ?2 p<0.05

Кроме того, вопрос о возможности применения ЭСТ рассматривался тогда, когда имелись отчетливые противопоказания к проведению эфферентной терапии (7.4 %) или ее применение было недостаточно эффективно (12.7 %). В ряде случаев использовалось сочетание экстракорпоральной гемокоррекции и ЭСТ (4.6 %), что позволяло достичь эффективности, превосходящей их использование в отдельности.

Наконец, при крайней некурабельности заболевания, когда другие, известные на сегодняшний день, методы лечения были полностью исчерпаны, а также в случае прогрессирующего ухудшения состояния и инвалидизации больного, решался вопрос о возможности использования ФНК. Данный метод применялся лишь при строгом соблюдении критериев отбора (длительность заболевания не менее трех – пяти лет с многократными безуспешными госпитализациями, выраженная резистентность ко всем видам биологической терапии, нарастающая тяжесть течения заболевания, наличие возможности выделения в картине болезни ведущего синдрома, в лечении которого накоплен положительный опыт нейрохирургического воздействия), в связи с чем количество пациентов, в комплексной терапии которых применялась ФНК, было крайне ограниченным – 17 человек. Результаты лечения с использованием методов немедикаментозной терапии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средние значения по шкалам до и после лечения

с применением различных методов немедикаментозной терапии

Шкалы Методы немедикаментозной терапии

эфферентная

терапия (n=52) ЭСТ

(n=39) ФНК

HAM-D при поступлении 28.5±5*** 28.4±6.1*** 34.5±3.4***

при выписке 15.5±3.9 15.5±4.4 24.5±4.7

HAM-A при поступлении 25.3±4.9*** 15.5±4.4*** 30.3±3.4***

при выписке 13.8±4.3 24.2±4.9 20.2±5.2

MADRS при поступлении 30.3±5*** 32.5±5.6*** 35.6±5.7**

при выписке 17.7±4.3 17.5±3.2 27.7±5.1

GAFS при поступлении 40.9±8.3*** 39.2±7.1*** 28.5±6***

при выписке 66±8.1 59.3±5.8 46.1±9.9

Примечание: значимость отличия результатов при поступлении и при выписке ** – р < 0.01, *** – р < 0.001

При проведении эфферентной терапии в большинстве случаев выполнялись операции плазмафереза (в 34.7 %), а также сочетания плазмафереза с лазерным облучением крови (в 26.9 %), гемосорбцией (19.2 %) и плазмосорбцией (19.2 %). Количество операций экстракорпоральной гемокоррекции варьировало от 2-х до 8-ми (в среднем – 4.0 ± 0.3) в зависимости от выраженности и динамики психопатологических проявлений и соматического состояния больного. Увеличение количества процедур эфферентной терапии более 5-ти, как правило, не приводило к существенному улучшению результатов лечения (р > 0.05), однако повышало риск возможных осложнений (на 8.7 %). При сочетании плазмафереза с лазерным облучением крови изменения психометрических показателей после лечения (уменьшение по HAM-D, MADRS и HAM-A, повышение по GAFS) были более выражены по сравнению с результатами, полученными при применении только операций плазмафереза (р < 0.05). Комбинирование операций плазмафереза и гемосорбции (или плазмосорбции) способствовало улучшению результатов лечения во 2-ой подгруппе в большей степени, чем в других подгруппах (р < 0.05).

Динамика психического состояния на фоне эфферентной терапии отличалась определенными особенностями. Прежде всего, подвергались редукции такие симптомы, как апатия (69.2 %), астения (61.5 %), двигательная заторможенность (55.8 %), суточная циркадность (53.8 %). Более чем в половине случаев (55.8 %) наблюдались непосредственные эффекты операций, возникавшие в день ее проведения или на следующий день. В 82.7 % случаев отмечалось появление бодрости (75.9 %), легкости (70.0 %), улучшение настроения (62.1 %) и аппетита (37.9 %), уменьшение головных болей (41.4 %). Объективно отмечалось снижение количества предъявляемых жалоб, в ряде случаев (23.1 %) – субъективное улучшение когнитивных функций. У части пациентов непосредственные эффекты операций проявлялись в виде ухудшения общего самочувствия (17.3 %), нарушения сна (17.3 %), снижения настроения (13.8 %), усиления эмоциональной (10.4 %) и вегетативной (6.9 %) лабильности. Чаще всего состояние пациентов оставалось неустойчивым на протяжении 3-5 суток после операции. В 89.7 % случаев стабилизация состояния наступала через 5-7 дней по окончании курса эфферентной терапии. Легкие осложнения эфферентной терапии (26.9 % случаев) проявлялись в виде озноба, болей в области операционного доступа, гематом, средние (5.8 % случаев) – в виде обострений хронических соматических заболеваний (тонзиллита, пиелонефрита, бронхита). Тяжелые осложнения в обследованной выборке не наблюдались.

При проведении ЭСТ отчетливые изменения психического состояния у большинства пациентов (69.3 %) отмечались после 4-го сеанса, общее улучшение самочувствия к концу курса ЭСТ наблюдалось у 92.3 % больных. При этом было отмечено, что в 3-ей подгруппе антидепрессивный эффект ЭСТ начинал проявляться раньше, чем в других подгруппах, но, в то же время, развивался медленнее и требовал проведения большего количества сеансов. Наиболее эффективно подвергались редукции такие проявления, как ипохондрия (64.0 %), меланхолический аффект (92.3 %), тревога (89.7 %), психомоторная заторможенность (30.8 %), выраженные суицидные тенденции (87.2 %). Следует отметить, что у 35.9 % пациентов до проведения ЭСТ было констатировано отсутствие эффекта от эфферентной терапии, тогда как после назначения им ЭСТ в 71.4 % случаев отмечалась положительная динамика.

Осложнения ЭСТ были выявлены у 2-х пациентов (5.1 %) в виде повторных эпизодов оглушенности после сеанса с элементами дезориентировки и у 4-х больных (10.3 %) – в появлении астенических расстройств (длительность курса ЭСТ в таких случаях сокращалась, после чего перечисленные осложнения быстро редуцировались). Еще у 2-х больных (5.1 %) отмечалось развитие гипоманиакальных состояний, купированных в течение нескольких дней.

При многомерном регрессионном анализе были построены модели прогноза выраженности депрессии после эфферентной терапии и ЭСТ:

по НАМ-D после эфферентной терапии:

Y1 = 5.7 + 0.47·X1 – 0.1·X2 – 0.03·X3 – 0.01·X4 + 0.16·X6;

по MADRS после эфферентной терапии:

Y2 = 0.71 + 0.15·X1 + 0.32·X2 + 0.05·X3 – 0.01·X4 – 0.01·X5+ 0.21·X6;


загрузка...