Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте (11.04.2011)

Автор: Ястребцева Ирина Петровна

Степень тяжести расстройств равновесия у пациентов при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса коррелирует с выраженностью не только доминирующих неврологических синдромов, но рядом других симптомокомплексов: в остром периоде инсульта при I и IV вариантах – с когнитивными нарушениями, при I и III вариантах – с псевдобульбарным синдромом, при III варианте – с центральным парезом, избыточной массой тела; в восстановительном периоде дополнительно при I, II вариантах – с аффективными расстройствами, при II – гипестезией, зрительными, когнитивными нарушениями, при IV – псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела и нейросенсорной тугоухостью.

Наиболее частая локализация очагово-атрофических изменений при инсульте, определяющая степень тяжести нарушений постурального баланса у пациентов, различается с учётом вариантов формирования расстройств равновесия: при I варианте превалируют изменения в стволе головного мозга; при II варианте – атрофия в области височных долей, очаги в мозжечке, сочетанное поражение во внутренней капсуле и хвостатом ядре; при III варианте – очаги в затылочной доле, поражение в таламусе и внутренней капсуле, а также лейкоареоз, церебральная смешанная атрофия; при IV варианте – мелкие очаги в лобных долях и лейкоареоз 1–2 степени.

При церебральном инсульте, несмотря на единство патогенетических механизмов формирования расстройств постурального баланса, заключающихся в деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта за счёт обязательного нарушения инициации движения, при различных вариантах данного синдрома выделяются наиболее повреждённые компоненты: при I – сенсорный, при II – моторный, при III – когнитивный, при IV – эмоциональный.

У пациентов с инсультом тяжесть нарушений постурального баланса коррелирует с показателями стабилометрии: увеличением средней скорости перемещения и длины траектории центра давления в сагиттальной плоскости; кроме того, в остром периоде при I, II и III вариантах происходит смещение мощности спектра в диапазон высоких частот по сагиттальной части.

В раннем восстановительном периоде инсульта статические расстройства равновесия регрессируют у пациентов с I, II, III вариантами формирования нарушений постурального баланса, динамические уменьшаются лишь при II варианте, при III – усиливаются, а при I и IV вариантах существенно не меняются. В поздний восстановительный период регрессируют статические нарушения постурального баланса у пациентов с IV вариантом их формирования.

Раннее улучшение статических расстройств равновесия при инсульте у пациентов с I вариантом формирования нарушений постурального баланса отмечается при смещении на стабилограмме в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части; при II варианте их регресс сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте – увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте – возрастанием скорости перемещения центра давления.

Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом включает оценку динамических расстройств равновесия в различные его периоды, выделение наиболее выраженного клинического синдрома и позволяет создавать дифференцированные программы их коррекции с учётом ведущего механизма развития при каждом выделенном варианте.

Внедрение системы диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с выделенными вариантами формирования расстройств равновесия при инсульте позволяет в 2 раза чаще получить ранний регресс статических и более чем в 8 раз – динамических нарушений постурального баланса, оптимизировав стабилометрические характеристики стояния и улучшив повседневную активность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов в острейшем периоде инсульта предлагается прогнозировать развитие нарушений постурального баланса с учётом значения объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, превышающего 0,06.

При возникновении нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом рекомендуется выделять один из 4 вариантов формирования расстройств равновесия: I вариант – афферентный – при преобладании в клинической картине сенсорной недостаточности; II вариант – эфферентный – при доминировании пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант – интегративный – при превалировании когнитивных нарушений; IV вариант – психогенный – при преимущественном наличии аффективных расстройств.

Для диагностики степени тяжести нарушений постурального баланса при разных вариантах их формирования рекомендуется учитывать как наиболее выраженные, так и другие неврологические синдромы: при любом варианте – когнитивные нарушения; при I варианте – псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства; при II варианте – гипестезию, зрительные, аффективные расстройства; при III – псевдобульбарный синдром, центральный парез, избыточную массу тела; при IV – нейросенсорную тугоухость, псевдобульбарный синдром и избыточную массу тела.

К нейровизуализационным признакам, характерным для формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов в остром периоде инсульта, рекомендуется относить: при I варианте – стволовую локализацию изменений головного мозга, при II варианте – височную, мозжечковую; при III варианте – диффузную и затылочную; при IV варианте – лобную.

Для объективизации определения варианта формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов с церебральным инсультом предлагается учитывать стабилометрические показатели: скорость, мощность спектра в диапазонах высоких частот и длину траектории центра давления в сагиттальной плоскости.

В зависимости от механизма формирования варианта нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом предлагается проводить дифференцированные мероприятия их коррекции, направленные:

при I варианте – на сенсорную коррекцию, улучшение артикуляции и глотания, оптимизацию эмоционального состояния;

при II варианте – на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии, ходьбе, соматосенсорную, зрительно-моторную и эмоциональную коррекцию;

при III варианте – на увеличение силы мышц конечностей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;

при IV варианте – на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;

при любом варианте – на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов, улучшение когнитивных функций;

для коррекции аффективных расстройств у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется применять антидепрессант, доза которого может меняться с учётом силы возбуждения и подвижности нервных процессов, оценённых по опроснику Стреляу: при достижении значений данных показателей 42 баллов и более предлагается использовать минимальную суточную дозу препарата, а менее 42 баллов – максимальную.

Для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется выявлять характер динамики стабилометрических показателей: при I варианте раннее улучшение равновесия отмечается при смещении в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной составляющей части; при II варианте восстановление сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте – увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте – возрастанием скорости перемещения центра давления.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Спектральный анализ статокинезиограмм пациентов с инсультом по уровням нарушенного постурального баланса / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, Т. В. Лабутина // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2010. – № 10 (82). – С. 38–46.

Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений после церебральных инсультов / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Неврологический журн. – 2009. – Т. 14, № 6. – С. 24–29.

Тип инсульта и нервно-психические расстройства / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 2 (30). – С. 73–75.

Дифференцированная терапия болей антидепрессантом у лиц, перенесших церебральный инсульт / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 2009. – № 3. – С. 37–38.

Интегральная шкала для оценки динамики состояния больных, перенесших инсульт / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 6 (34). – С. 56–61.

Инсульт головного мозга и качество жизни / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский  // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 43.

Нейроморфологические постинсультные особенности лиц, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 4. – С. 106–109.

Заболевания сердца при инсультах головного мозга / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский  // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 44.

Роль атеросклероза и артериальной гипертензии в развитии и течении ишемического инсульта / И. П. Ястребцева // Омский научный вестн. – 2005. – № 1 (30). – С. 306–308.

Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом / Т. Н. Кулида, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. – 2008. – № 2 (61). – С. 84–85.

Качество жизни постинсультных больных с анамнезом, отягощенным злоупотреблением алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2008. – № 4. – С. 34–36.

Влияние злоупотребления алкоголем на течение постинсультного периода / И. П. стребцева, А. Е. Новиков // Врач. – 2009. – № 9. – С. 76–78.

Тип инсульта больных с отягощенным злоупотреблением алкоголя анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. – 2009. – Т. XVI, № 1. – С. 226–227.

Способ прогнозирования типа течения постинсультного периода / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // Пат. 2195157 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/00; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. – № 2000108240/14; заявл. 03.04.2000; опубл. 27.12.02, Бюл. № 36 (I ч.). – 1 с.

Факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский  // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 43–44.

Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. И. Сафронов // Неврологический вестн. Журн. им. В. М. Бехтерева. – 2009. – Т. XLI, вып. 1. – С. 84–86.


загрузка...