Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте (11.04.2011)

Автор: Ястребцева Ирина Петровна

Результаты исследования

Нарушения постурального баланса в ОПИ определялись у 84,7% пациентов основной группы. Они проявлялись статическими (44,4%) и динамическими (100,0%) расстройствами, выявляемыми соответственно на основании тестов Standing balance и Tinetti. Нарушения равновесия сочетались с другими клиническими проявлениями инсульта, степень тяжести которых превышала выраженность аналогичных синдромов у пациентов без НПБ (15,3%). К таким симптомокомплексам относились: гемипаретический, со спастичностью мышц конечностей, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, гипестезия, нарушения зрения, слуха, парез лицевой мускулатуры и мышц языка, мнестико-интеллектуальные расстройства, АР, моторная афазия (p < 0,05; рис. 1). Среди них доминирующими в клинической картине инсульта сопутствующими проявлениями являлись: гемипаретический (43,5%), мозжечковый атактический синдром (11,1%), вестибулярная недостаточность (10,3%), нарушения зрения (4,4%), гипестезия (9,6%), когнитивные (12,5%) и аффективные расстройства (8,5%).

С учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами в острый период инсульта (перед выпиской из стационара) случайная выборка пациентов с инсультом была распределена на подгруппы, соответствующие четырём вариантам формирования НПБ: I (афферентному), II (эфферентному), III (интегративному) и IV (психогенному), а также подгруппу без НПБ.

Изменения неврологического статуса и ограничения функциональных возможностей у пациентов разных подгрупп различались на протяжении всех этапов исследования (p < 0,05). У пациентов 0 подгруппы в острейшем периоде инсульта симптоматика складывалась из лёгкого центрального гемипареза (49,0%), незначительной гипестезии (44,9%), лёгкой атаксии (34,7%), элементов моторной афазии (20,4%), центрального пареза лицевой мускулатуры и мышц языка (77,6%). В ОПИ у больных этой подгруппы атактические проявления отсутствовали. Отмечался лёгкий центральный парез верхней конечности у 20,4% пациентов. При проведении тестов Standing balance с открытыми глазами и Tinetti НПБ не выявлялись (рис. 2). Мнестико-интеллектуальные функции оставались сохранными в 28,6% случаев, когнитивные нарушения (КН) соответствовали легким в 40,8% (16,36 ± 0,25 балла по тесту FAB).

Рис. 1. Средневыборочные значения степени тяжести клинических синдромов по пятибалльной шкале у пациентов без нарушений постурального баланса (НПБ) и с НПБ основной группы в ОПИ:

Рис. 2. Средневыборочные значения степени выраженности динамических НПБ, оцененных по тесту Tinetti, в подгруппах пациентов в острый и ранний восстановительный периоды инсульта:

Примечание. Достоверность различий показателей подгруппы от всех других подгрупп в пределах одного периода * – p < 0,05; при сопоставлении с результатами острого периода инсульта ** – p < 0,05

Функциональные возможности по шкалам Рэнкина и PULSES были незначительно сниженными у 81,6% пациентов 0 подгруппы, сохранёнными – у 18,4% и оценивались соответственно в 2,28 ± 0,12 и 8,73 ± 0,24 балла.

У всех пациентов I подгруппы превалировали сенсорные нарушения (зрения, слуха, вестибулярная недостаточность, гипестезия). В ОПИ легкая атаксия отмечалась в 37,9% случае, умеренная – в 4,5%. Нарушения зрения превалировали у 18,2% пациента, гипестезия – у 39,4%. Нейросенсорная тугоухость отмечалась в 9,1% случае, сочетаясь с другими сенсорными расстройствами и не превалируя в клинической картине. Гемипарез в этой подгруппе встречался редко (16,7%), выраженность его была легкой. Лёгкие статические НПБ выявлялись в 15,2% случаев, легкие динамические – в 63,6%, умеренные динамические – в 9,1%. Умеренные КН определялись в 54,5% случаев, лёгкие – в 33,3%. Повседневная активность была умеренно и незначительно ограниченной (56,1 и 37,9% соответственно; 2,63 ± 0,11 балла по шкале Рэнкина). Во II подгруппе у пациентов с преобладанием в клинической картине гемипареза (79,7%) он имел умеренную или выраженную степень (40,5%), сочетаясь в 13,5% случаев с лёгкой гипестезией. Статические и динамические НПБ лёгкой степени выявлялись с сопоставимой частотой (соответственно в 34,5 и 31,8% случаев), а динамические НПБ умеренной и выраженной степени отмечались чаще (31,1 и 37,2%, p < 0,05). В 52,0% случая выявлялись умеренные КН (13,46 ± 0,28 балла по тесту FAB). Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 33,8; 35,8; 16,2%) и по шкале PULSES оценена в 12,38 ± 0,23 балла, Рэнкина – в 3,50 ± 0,23 балла. Во II подгруппе у пациентов с доминированием мозжечковой атаксии (20,3%) устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti была сниженной до 3,23 ± 0,11 и 15,33 ± 0,65 балла соответственно, без существенного влияния выключения зрительного контроля. У пациентов III подгруппы отмечалась статическая атаксия с выраженными НПБ по тестам Standing balance и Tinetti (соответственно 44,1; 82,4%), усугубляющимися при исключении зрительного контроля. У них отмечался псевдобульбарный синдром (47,1%), грубые или умеренные КН (44,1; 55,9% соответственно; 10,76 ± 0,84 балла по тесту FAB). В этой подгруппе определялся лёгкий гемипарез (38,2%), степень которого не позволяла объяснить НПБ. Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 26,5; 58,8; 14,7%). У пациентов IV подгруппы преобладали АР, причем депрессия выявлялась у 69,6% (по опроснику Бека – 25,09 ± 1,88 балла), реактивная тревожность – у 60,9% (по шкале Спилбергера – 54,14 ± 1,99 балла) и личностная – у 69,6% (51,27 ± ± 1,67 балла). Гемипарез у них не встречался. Лёгкие НПБ проявлялись преимущественно за счет динамического компонента (73,9%; см. рис. 2). КН отсутствовали или были лёгкими в 56,5% (p < 0,05). Тем не менее, повседневная активность у 95,7% этих пациентов была ограничена: незначительно – у 17,4%, умеренно – у 78,3%.

В ранний восстановительный период в 0 подгруппе не было проявлений НПБ (см. рис. 2). У пациентов I подгруппы несколько уменьшилась выраженность расстройств чувствительности. Значимость сохранили нарушения слуха, боль и атаксия (18,5; 40,7 и 40,7% соответственно). При этом возросла устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами с 4,66 ± 0,13 до 5,33 ± 0,14 балла, уменьшились нарушения повседневной активности, выявляемые по четвёртому пункту PULSES и обусловленные расстройством зрения и слуха (с 1,49 ± 0,11 в ОПИ до 1,22 ± 0,08 балла в РВП, p < 0,05). Во II подгруппе с доминирующим поражением пирамидной системы значимо возросла устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti вне зависимости от зрительного контроля (соответственно до 4,41 ± 0,24 и 19,69 ± 0,72 балла, p < 0,05). Уменьшились ограничения повседневной активности, зависящие от расстройств речи, зрения, слуха и оценённые по четвёртому пункту PULSES с 1,63 ± 0,08 до 1,38 ± 0,09 балла. У пациентов III подгруппы со статической атаксией возникли или усилились проявления амиостатического синдрома в 25,0% случая. Тонус мышц нижних конечностей возрос (с 4,35 ± 0,13 до 4,05 ± 0,20 балла), что отрицательно сказалось на активности в передвижении, оценённой по шкале PULSES (с 1,74 ± 0,15 до 2,20 ± 0,14 балла). При этом КН ухудшились до 10,05 ± 1,12 балла по тесту FAB. Устойчивость по тестам Standing balance с открытыми глазами возросла (с 2,94 ± 0,22 до 3,65 ± 0,30 баллов, p < 0,05), а по Tinetti – уменьшилась (см. рис. 2). У лиц IV подгруппы АР регрессировали, прежде всего, за счет уменьшения реактивной тревожности (до 47,70 ± 2,85 балла; p < 0,05). Повседневная активность существенно не изменилась.

В позднем восстановительном периоде у пациентов 0 подгруппы, как и в предыдущие периоды, НПБ не выявлялись. В I подгруппе улучшились показатели активности конечностей и сенсорные возможности, что сопровождалось понижением значений по второму, третьему и четвертому пунктам PULSES до оптимального 1 балла и 1,36 ± 0,13 балла соответственно (p < 0,05). У пациентов II подгруппы повысилась устойчивость согласно тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,29±0,35 баллов (p < 0,05). Степень тяжести гемипареза уменьшилась: мышечная сила пораженных конечностей возросла с 3,68 ± 0,09 в ОПИ до 4,00 ± 0,17 балла в ПВП. Одновременно с этим улучшилась активность в передвижении, что отразилось на показателях третьего пункта PULSES (с 2,33 ± 0,08 до 2,00 ± 0,15 балла), несмотря на усиление спастичности мышц рук и ног (до 2,53 ± 0,29 балла, p < 0,05). Возросла значимость зрительного контроля для обеспечения статической и динамической устойчивости. При этом усилились КН (до 13,35 ± 0,65 балла по тесту FAB). У пациентов III подгруппы в ПВП существенно ухудшилось соматическое состояние и неврологические характеристики, что не позволило провести стабилометрическое и нейропсихологическое обследование. У лиц IV подгруппы улучшилась устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,93±0,25 баллов (p < 0,05), несколько регрессировали АР, приблизив уровень тревожной симптоматики к возросшим значениям других подгрупп.

При выяснении зависимости степени тяжести нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта от клинических проявлений инсульта проводился корреляционный анализе по Спирмену. Степень тяжести НПБ при инсульте не определялась отдельно взятым клиническим синдромом. При комплексной оценке выяснилось, что в ОПИ степень тяжести I клинического варианта нарушений постурального баланса коррелировала с выраженностью гипестезии, псевдобульбарного синдрома, вестибулярной атаксии, КН, II – гемипареза, III варианта – выраженность КН, центрального пареза, псевдобульбарного синдрома, избыточной массы тела, IV варианта – КН. В РВП к таким симптомокомплексам относилась: при I варианте – степень атаксии, АР, при II – гемипаретического синдрома, атаксии, КН, зрительных нарушений, АР, III варианта – КН, псевдобульбарного синдрома, IV варианта – нейросенсорной тугоухости, АР, избыточной массы тела. В ПВП на степень тяжести I клинического варианта нарушений постурального баланса влияла выраженность псевдобульбарного, болевого синдромов, нарушений зрения и слуха, II варианта – атаксии, гемипареза, гипестезии, расстройств зрения, АР, IV варианта – степень нейросенсорной тугоухости, АР, псевдобульбарного синдрома.

В ОПИ значения средней скорости перемещения центра давления стабилограмм и её производного показателя (индекса устойчивости) всех подгрупп с НПБ (I–IV) изменялись. В I подгруппе Vc составила 9,86 ± 0,53 мм/с, во II – 13,80 ± 0,81 мм/с, в III – 18,16 ± 1,50 мм/с, в IV – 8,94 ± 0,46 мм/с. При всех вариантах формирования НПБ отмечались статистически значимые различия как с группой сравнения, так и с другими подгруппами, кроме I и IV. Эти подгруппы различались лишь по среднеквадратическому отклонению общего центра давления в сагиттальной плоскости и мощности спектра в диапазонах высоких частот в обеих плоскостях (в I подгруппе – 13,79 ± 1,11%, в IV – 9,95 ± 0,87%). Уровень 60%-ной мощности спектра частот и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части у пациентов I, II, III подгрупп значимо превышал показатели группы сравнения и отражал смещение спектра в высокочастотную часть, что говорило о нарушениях регуляции баланса. Отмечалось превышение средневыборочных значений уровня 60%-ной мощности спектра частот по сагиттальной составляющей части величины 0,6 Гц у пациентов I, II, III подгрупп (p < 0,05). Поскольку изменения в высокочастотной части спектра позволяют детализировать функциональный характер НПБ, эти показатели следовало отнести к стабилометрическим показателям объективизации варианта их формирования. То есть стабилометрическими характеристиками, изменяющимся при разных вариантах НПБ в ОПИ, являлись средняя скорость перемещения центра давления и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части.

В ранний и поздний восстановительный периоды максимальное количество значимых различий получено по показателю Vc и его производному – индексу устойчивости (за исключением сравнения 0 и I, I и IV подгрупп). В РВП средняя скорость перемещения центра давления составила: в I подгруппе – 8,99 ± 0,63 мм/с, во II – 12,16 ± 0,75 мм/с, в III – 17,35 ± 3,08 , в IV – 9,56 ± 0,54 мм/с. В поздний восстановительный период Vc увеличилась в I подгруппе до 10,29 ± 1,13 мм/с, во II – до 13,51 ± 1,44 мм/с, в IV – до 8,96 ± 0,95 мм/с. I и IV подгруппы не имели значимых различий по результатам СКГ. 0 и I подгруппы различались по длине траектории центра давления в сагиттальной плоскости (LY): 386,82 ± 14,69  и 488,31 ± 30,86 мм соответственно в РВП, 418,54 ± 51,06 и 536,72 ± 48,19 мм – в ПВП (p < 0,01). Поэтому основным стабилометрическим показателем, увеличивающимся при инсульте в I подгруппе, кроме Vc, являлся LY.

В ОПИ степень тяжести НПБ и средняя скорость перемещения центра давления (Vc) имели сильную обратную корреляционную связь во II подгруппе (-0,81) и значимую – в I, III, IV подгруппах (соответственно R = -0,62, -0,64, -0,51; p < 0,05). В РВП выявлена значимая корреляционная связь между степенью тяжести НПБ и показателем Vc только в I и III подгруппах (соответственно R = -0,48 и -0,53). В ПВП вновь определялась значимая обратная связь между НПБ и Vc во всех подгруппах, в том числе сильная во II и I подгруппах (R = -0,71) и средняя в 0 и IV подгруппах (соответственно R = -0,64, -0,61; p < 0,05). То есть в ОПИ и ПВП, а для I и III подгрупп – и в РВП, показатель средней скорости изменялся не только при выделенных вариантах формирования НПБ, но и увеличивался с возрастанием их степени тяжести.

В ОПИ между степенью тяжести НПБ и LY СКГ выявлена значимая корреляционная связь (от -0,58 до -0,80). В РВП только в I и III подгруппах выявлена значимая связь между этими характеристиками (соответственно R = -0,49 и -0,71). В ПВП вновь определялась значимая связь во всех подгруппах между НПБ и LY СКГ. Следовательно, в ОПИ и ПВП показатель LY соответствует не только варианту развития НПБ, но и степени их тяжести.

Проводилось сопоставление результатов СКГ у пациентов с регрессом статических НПБ в РВП и без существенного улучшения равновесия с характеристиками группы сравнения. В I подгруппе у пациентов с регрессом НПБ отмечалось в острый период на стабилограмме смещение спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части: мощность спектра в данном диапазоне увеличилась до 13,67 ± 1,16%. В РВП у тех же пациентов значения этого показателя уменьшились до 10,86 ± 0,86% и стали сопоставимыми с группой сравнения (9,45 ± 0,43%). В то же время в I подгруппе при отсутствии улучшения равновесия не было значимого увеличения данного показателя в ОПИ относительно группы сравнения (11,50 ± 0,99%), но в РВП данный показатель значимо возрастал до 13,20 ± 1,43%. Аналогично при улучшении статического равновесия во II подгруппе изменялись показатели площади эллипса СКГ, увеличиваясь до 593,15 ± 135,98 мм2 в ОПИ и уменьшаясь до 232,90 ± 45,42 мм2в РВП, среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости (6,33 ± 0,64 мм в ОПИ и 3,06 ± 0,34 мм в РВП); в III подгруппе – среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости (7,73 ± 0,59 мм в ОПИ и 5,06 ± 0,83 мм в РВП); в IV подгруппе – средней скорости перемещения центра давления (рис. 3). В случае отсутствия улучшения постурального баланса в техже подгруппах показатели СКГ превышали значения группы сравнения, а в РВП ещё больше возрастали (p < 0,05). Полученные результаты позволили выделить биомеханические показатели компенсации НПБ, в том числе регрессировавших клинически в IV подгруппе только в ПВП.

Рис. 3. Средняя скорость перемещения центра давления при IV варианте формирования нарушений постурального баланса у пациентов с регрессом статических расстройств равновесия в ранний восстановительный период и без существенного улучшения: * – различия средневыборочных значений подгрупп от значений основной группы и группы сравнения.

Очагово-атрофические изменения головного мозга в ОПИ имели разнообразную локализацию, однако НПБ отмечались практически у всех пациентов при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе (95,2%), в затылочной доле (88,9%) с её атрофией (100,0%) и расширением борозд мозжечка (83,3%; p < 0,05).

Сопоставление по критерию ?2 Пирсона нейровизуализационных показателей 0 и I–IV подгрупп помогло установить структурные изменения, характерные для НПБ: во II подгруппе – одновременно во внутренней капсуле и хвостатом ядре (8,1%); в III подгруппе – сочетание очагов в конвекситальных отделах затылочной доли (25,0%) с поражением внутренней капсулы и таламуса (25,0%), церебральная смешанная (53,6%) атрофия II и III степени (82,1%), перивентрикулярные и диффузные изменения белого вещества (53,6%); IV подгруппы – изменения белого вещества 2 и 1 степени (27,8%). У пациентов 0 подгруппы не выявлялись очаги в головке хвостатого ядра, отсутствовала выраженная церебральная атрофия, лейкоареоз III степени, редко отмечалось расширение задних рогов (2,1%). Мелкоочаговые ишемические изменения вещества головного мозга встречались в 14,9% случая. Данная нейровизуализационная картина соответствовала отсутствию НПБ.

Для выяснения зависимости степени тяжести НПБ от структурных церебральных изменений проведен статистический анализ по U-критерию Манна – Уитни. В I подгруппе степень тяжести статических НПБ усиливалась при расширении желудочковой системы, а динамических – при расширении тел боковых желудочков (p < 0,05). Статические и динамические НПБ были выраженными при расположении зон инсульта в стволе. Во II подгруппе степень тяжести статических НПБ зависела от расширения субарахноидальных пространств и борозд в области височных долей, динамических НПБ – от локализации очагов поражения в мозжечке; статических и динамических одновременно – от расположения зон инсульта в области внутренней капсулы и таламуса, головки хвостатого ядра, атрофии вещества мозга. В III подгруппе динамические НПБ были выраженными при локализации очагов поражения в мозжечке; в IV подгруппе статические НПБ – при расположении мелких зон поражения в конвекситальных отделах лобной доли, наличии «немых» участков поражения мозга, атрофии церебрального вещества I–II степени. Интактность конвекситальных отделов затылочной доли, головки хвостатого ядра, перивентрикулярной зоны, задних рогов при сохранности объема лобных долей отмечалась у пациентов 0 подгруппы (p < 0,05), что свидетельствовало об их значимости в обеспечении равновесия.

(ских и структурных церебральных характеристик установлено, что только значения объемного субарахноидально-париетоокципитального индекса из всех нейровизуализационных показателей соответствовали определённому варианту НПБ. У пациентов 0 подгруппы значения данного индекса соответствовали 0,06 ± 0,004, I подгруппы – 0,15 ± 0,01, II – 0,18 ± 0,01, III – 0,22 ± 0,01, IV – 0,13 ± 0,01, что важно в прогнозировании развития НПБ.

Выделенные нейровизуализационные признаки, соответствующие НПБ разных вариантов развития и степени тяжести, позволили представить механизмы формирования НПБ (рис. 4). Во всех подгруппах уже в ОПИ страдало когнитивное обеспечение постурального баланса, у пациентов I, II, IV подгрупп – эмоциональное, а I, II, III подгрупп – сенсорное. За счет обязательного повреждения этих компонентов обеспечения равновесия во всех подгруппах с НПБ страдала инициация движений. Она нарушалась вследствие процесса деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта. Инициация движения нарушалась в I подгруппе в результате разобщения корково-стволово-спинальных структур, во II подгруппе – корково-подкорково-мозжечковых, в III и IV подгруппах – корково-подкорковых. В результате нарушалось выполнение двигательного акта и реализация постурального контроля. Но несмотря на единство патогенетических механизмов формирования НПБ при инсульте, выделялись наиболее повреждённые компоненты обеспечения движения при различных вариантах данного синдрома: при I варианте – сенсорный, при II – моторный, при III – когнитивный, при IV – эмоциональный.

Предлагаемый комплексный подход к выявлению расстройств равновесия позволил разработать алгоритм диагностики НПБ у пациентов с инсультом (рис. 5). В основной диагностический алгоритм включены только клинические проявления, поскольку именно они позволяют выявлять варианты НПБ при традиционном неврологическом осмотре на любом этапе реабилитации. Стабилографические показатели включены в данную схему с целью проведения контроля эффективности проводимого лечения.

С учетом многофакторного влияния на постуральный баланс нами выделены пораженные компоненты его обеспечения при разных вариантах НПБ. Установленные закономерности позволили разработать алгоритм коррекции НПБ (рис. 6).

Предложенный алгоритм коррекции расстройства равновесия позволил разработать дифференцированные программы лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов с НПБ разных вариантов. Пациенты получали лечение по стандартам оказания помощи больным с инсультом. При выявлении НПБ дополнительно оказывалось патогенетически обоснованное воздействие на повреждённые компоненты обеспечения постурального баланса. На каждый нарушенный компонент последовательно оказывалось воздействие разными реабилитационными мероприятиями в соответствии с целью терапии. Использовались как общепринятые средства и методы, входящие в стандарты оказания помощи пациентам с инсультом, так и оригинальная методика дифференцированного точечного массажа (пат. № 2386432 от 20.04.10).

Рис. 4. Механизм формирования разных вариантов нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с поражением компонентов обеспечения равновесия: С – сенсорного, Э – эмоционального, К – когнитивного, М – моторного. В схеме приведены только статистически значимые показатели

Рис. 5. Алгоритм диагностики варианта развития нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов с инсультом и контроля эффективности лечения по стабилометрическим показателям: Pw3(S) – мощности спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной части, EllS – площади эллипса, Q – среднеквадратическому отклонению общего центра давления во фронтальной (x) и сагиттальной плоскостях (y), Vc – скорости перемещения центра давления.

Рис. 6. Алгоритм коррекции нарушений постурального баланса (ПБ) при разных вариантах их формирования у пациентов с инсультом.

Примечание. Одной звёздочкой выделены актуализирующиеся в ранний восстановительный период компоненты ПБ, двумя – в поздний.

При рассмотрении функциональной активности мышц выяснилось: последовательность развития функциональной слабости мышц плечевого и тазового пояса зависела от изменений мышечного тонуса конечностей вследствие очагового поражения определенных церебральных структур, а сторона – от ведущей роли той или иной руки/ноги. При повышении тонуса конечностей по спастическому типу значимо часто отмечалось расслабление мышц тазового пояса контралатерально очагу поражения, при понижении – плечевого пояса контралатерально очагу полушарного и ипсилатерально – мозжечкового поражения. Лечение по предложенному нами способу было направлено на усиление расслабленных мышц.

Для оценки эффективности дифференцированной программы коррекции НПБ при инсульте в остром периоде были сформированы две подгруппы пациентов с расстройствами равновесия: получавшие лечение согласно предложенным программам (56 случаев) и проходившие терапию по стандартам оказания помощи, без применения дифференцированых программ коррекции НПБ (38 случаев). Пациенты были сопоставимы по исходному состоянию постурального баланса, когнитивных функций, других изменений неврологического статуса и повседневной активности по шкалам Рэнкина и PULSES. Программы коррекции НПБ продемонстрировали свою эффективность в течение 1 месяца применения с конца ОПИ по РВП. Эффективность проявилась в сдерживании к РВП нарастания степени тяжести когнитивных нарушений, мышечной спастичности конечностей (более чем в 2 раза), а также в уменьшении атаксии (10,7%), АР и улучшении равновесия пациентов. По результатам теста Standing balance с открытыми глазами регресс расстройств отмечался у 35 пациентов (62,5%, p < 0,05), проходивших коррекцию НПБ, и у 12 (31,6%) получавших лечение только по стандартам оказания помощи; а теста Tinetti – соответственно у 38 (67,9%) и 3 (7,9%). По подгруппам изучения значимо уменьшилась степень тяжести атаксии до 4,77 ± 0,22 балла в I подгруппе, пареза мышц нижней конечности с 3,71 ± 0,14 до 4,33 ± 0,14 балла во II подгруппе, аффективных расстройств в I, II, IV подгруппах, оценённых по опросникам Бека и Спилбергера, а также статических НПБ в I, II, III подгруппах и динамических – во II подгруппе (p < 0,05). У пациентов, не получавших дифференцированное лечение по предлагаемым программам коррекции НПБ, отмечалось нарастание мышечной спастичности конечностей во II, III подгруппах (соответственно до 3,25 ± 0,41 и 3,33 ± 0,21 балла) и когнитивных нарушений в III подгруппе (по батарее лобных тестов с 12,60 ± 1,12 до 10,67 ± 1,33 балла; p < 0,05).

В итоге улучшалась повседневная активность пациентов II, III, IV подгрупп (по шкалам Рэнкина в целом с 3,05 ± 0,21 до 2,73 ± 0,12 балла и PULSES – с 10,89 ± 0,31 до 9,96 ± 0,23 балла). Положительная динамика устойчивости была объективизирована показателями стабилометрии. Увеличение индекса устойчивости (с 38,80 ± 1,72 до 44,01 ± 1,97) и уменьшение средней скорости перемещения центра давления (с 11,68 ± 0,61 до 10,18 ± 0,49 мм/с), его среднеквадратического отклонения в обеих плоскостях, площади (с 362,67 ± 64,50 до 242,25 ± 27,88 мм2), длины траектории центра давления в обеих плоскостях к РВП у пациентов, проходивших коррекцию НПБ по дифференцированным программам, отражало их эффективность.

С целью улучшения эмоционального обеспечения постурального баланса в программы коррекции НПБ пациентам с АР назначался антидепрессант циталопрам. Этот препарат отвечал требованиям эффективности, безопасности, совместимости с препаратами других фармакологических групп, сбалансированности действия и удобства кратности приёма. Эффективность циталопрама была проанализирована в подгруппах у 46 пациентов, принимавших по показаниям с 3-й недели заболевания в течение четырёх недель антидепрессант циталопрам в дозе 10 мг в сутки. 21 пациент с АР не принимал антидепрессант в виду наличия противопоказаний или по субъективным причинам. Пациенты были сопоставимы в ОПИ по степени АР, НПБ, КН, функциональных возможностей и стабилометрическим показателям. Циталопрам оказался эффективным в 60,9% случаев, уменьшив АР. Его приём позволил нивелировать негативное влияние АР на динамический компонент баланса, когнитивные функции, улучшив функциональные возможности пациентов (p < 0,05). Регресс НПБ пациентов проявился в стабилизации стабилометрических показателей с некоторым уменьшением скорости, площади, отклонений общего центра давления в большей степени в сагиттальной плоскости, уменьшении высокочастотного спектра во фронтальной плоскости (p < 0,05).

Среди 46 пациентов, принимавших циталопрам, побочное действие препарата наблюдалось в 9 случаях (19,6%). В одном случае отмечалось сочетание трёх нежелательных эффектов: тошноты, урежения пульса и усиления потоотделения. Побочное действие касалось пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело незначительную степень и преходящий характер, сохраняясь только в первые дни терапии. Переносимость циталопрама составила 80,4%.

Анализ факторов, влияющих на результативность проводимого лечения АР минимальной терапевтической дозой циталопрама, позволил выяснить различия средневыборочных значений силы возбуждения и подвижности нервных процессов по личностному опроснику Стреляу в подгруппах, получивших положительный эффект от приёма циталопрама (60,9%) и не получивших (39,1%; p < 0,001). Значения этих характеристик, соответствующие 42 баллам и более, имели высокую значимость для оценки эффективности циталопрама.

Таким образом, разработанные программы ведения пациентов с НПБ при инсульте предусматривают три этапа реализации: 1) диагностику расстройств равновесия в остром и последующих периодах инсульта, выделение ведущего клинического синдрома, определение варианта НПБ, 2) проведение дифференцированной коррекции выявленных нарушений и 3) клинико-стабилометрический контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Доступность мероприятий предлагаемых программ обеспечивает возможность их применения в различных лечебных учреждениях, при оказании стационарной и амбулаторной помощи. Применение предложенных нами программ коррекции разных вариантов формирования нарушений постурального баланса позволяет в 2 раза чаще получить ранний регресс статических и более чем в 8 раз – динамических нарушений постурального баланса, улучшая повседневную активность пациентов.

Клинические проявления церебрального инсульта включают нарушения постурального баланса, выявляемые у 85% пациентов в остром периоде заболевания при наиболее частой локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией, а также при расширении борозд мозжечка; у этих пациентов были клинически выражены гемипаретический, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, сенсорные, когнитивные, аффективные расстройства, моторная афазия.

При любой локализации очагово-атрофических изменений при инсульте их объём коррелирует со степенью тяжести возникающих у пациентов нарушений постурального баланса, причём значения объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса более 0,06 уже в острейшем периоде определяет высокую вероятность развития расстройств равновесия.

С учётом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами у пациентов с инсультом можно выделить 4 варианта формирования расстройств равновесия: I вариант – афферентный – с преобладанием сенсорной недостаточности; II вариант – эфферентный – с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант – интегративный – с превалированием когнитивных нарушений; IV вариант – психогенный – преимущественно с аффективными расстройствами.


загрузка...