Стоматология как профессия: опыт социологического анализа (11.01.2012)

Автор: Мажаренко Валерий Александрович

Эстетическое содержание профессии 4

Личный опыт общения со стоматологами 12

Престижность профессии 4

Другое 2

Затрудняюсь ответить 8

Затем проводился опрос на факультете повышения квалификации врачей при Волгоградском государственном медицинском университете в 2009 и 2010 году. Были опрошены врачи в восьми циклах обучения, всего 268 человек. Подбор вопросов соответствовал тем механизмам адаптации, которые характерны для данного этапа. По результатам опроса выяснено, что тех, кто хотел бы поменять профессию, почти не осталось (всего 3% по сравнению с 20% среди выпускников). Значительно повысился интерес к содержанию профессии – методикам, технологиям, работе на новом оборудовании. По сравнению с этим несколько снизились сугубо альтруистические установки, которые и у абитуриентов, и у выпускников были достаточно стабильными ( 40% и 37,8% соответственно) – до 31,3%. Среди трудностей адаптации в профессии респонденты выделили следующие: институциональные трудности –31,71%; операциональные трудности –22,74%; материальные трудности – 22,4%; статусные проблемы –11,18% ; психологические трудности – 8,56%. Применив критерий структурирования ответов, основанный на выделении основных социальных сфер, мы получили неожиданный результат. Оказывается, второй этап адаптации обостряет у врачей-стоматологов потребность в самоутверждении собственной специальности как социально-значимой и престижной, как особенной.

По данным литературы и проведенных диссертантом опросов выяснилось, что в качестве основного отличия профессии «врач стоматолог» от других и авторы, и респонденты на первое место ставят тяжелые психологические условия, которые, с одной стороны, не могут не сказаться на адаптации к ней, а с другой стороны, требуют от врача выхода за рамки роли и проявления навыков психолога, педагога, менеджера и т.п. Этот факт в гипотезе исследования не рассматривался как первостепенный, а потому было необходимо специально рассмотреть данную проблему, что и сделано в § 3.3 «Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст». Оказалось, что если в других отраслях медицины тревожные пациенты и пациенты с паническими настроениями составляют небольшую группу, то в стоматологии это – типичный случай. И, как следствие, типичным профессиональным событием является синдром эмоционального выгорания у регулярно общающихся с такими пациентами врачей. В исследовании, посвященном данному вопросу, приняли участие 210 врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах на поликлиническом приеме. Среди них женщины составили 70%. Возраст обследованных — от 22 до 67 лет. Наличие стресса определяли с помощью шкалы производственного стресса (ШПС). Вопросник по стоматологической практике, стрессу и стоматологическому имиджу были взяты из других методик. По полученным данным можно составить представление о характере работы врача с тревожным пациентом и об уровне той помощи, которую врач считает для себя достаточной при подготовке больного к предстоящим вмешательствам в полости рта. Так, 68% врачей подтвердили, что проводят лечение указанной категории пациентов, хотя на их лечение уходит больше времени; 1,4% врачей стараются не брать на лечение таких больных. 32% опрошенных врачей уверены, что могут организовать лечение тревожных пациентов. Пока не существует надежных способов психологической адаптации врача к работе с такими пациентами, кроме того, специально этому стоматологов никто не учит, поэтому профессиональный стресс по-прежнему остается главной отличительной чертой именно данной профессии. В связи с этим в работе предложена методика установления доверительных отношений с пациентами, страдающими избыточной стоматофобией. Сделан вывод, что для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей. По мнению диссертанта, коммуникативная составляющая профессиональной роли врача-стоматолога выступает ее ведущим компонентом. Эта мысль обоснована в §3.4 «Стоматология как коммуникативная деятельность».

Возможности современной стоматологии позволяют расширить подход к лечению одной и той же патологии, с использованием различных конструктивных методов. Правильное использование психологических методик, таких как клиентцентрированная и субъектно-ориентированная техники, а также использование вербальных методов, применяемых для создания у пациента новых убеждений, изменения уже существующих, помогут сделать рекомендации врача более значимыми. Стоматология как коммуникативная деятельность рассмотрена в работе в контексте существующих моделей врачевания. Показано, что в стоматологии наиболее перспективно применение контрактной модели, она более реалистична, чем коллегиальная, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Контрактной модели врачевания соответствует и система предоставления услуг в стоматологической практике - договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, делегировав это право страховой компании, образует как бы «вершину» того «айсберга» договорных отношений, на котором строится медицинская практика. Поэтому коммуникация с пациентом на основе контрактной модели врачевания соответствует другим видам коммуникаций в системе стоматологической службы. Это необходимое, но не достаточное условие бесконфликтности в выполнении профессиональной роли. Достаточные условия рассмотрены в § 3.5 «Конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога».

Диссертант исходит из того, что проигрывание любой социальной или профессиональной роли предполагает периодические отклонения от нее. Эти отклонения могут быть двух видов – а) недовыполнение или невыполнение роли, соответствующей экспектациям группы и б) избыточность в выполнении роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям или будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли. Как видим, в первом случае эффект всегда негативный, а во втором он может быть как негативным, так и позитивным. В работе рассмотрены негативные эффекты ролевых нарушений, определяемые как ролевые девиации. При этом внимание акцентируется на процессе ролевой девиации, а не на ее возникновении. Респондентам были представлены возможные варианты причин таких ситуаций, сформулированные на основе контент-анализа соответствующей документации медицинских организаций и протокола фокус-группы (см. Приложение к диссертации). Основной причиной отклонений в выполнении профессиональной роли врачи-стоматологи считают собственную социальную незащищенность. Причем, защищенность врачей толкуется ими в чисто патерналистском духе и обеспечивается, по их мнению, бюрократическими процедурами. Врачи-стоматологи плохо знают законодательные принципы своей деятельностью и не умеют пользоваться правовыми механизмами обеспечения своей автономии. Они не доверяют своим профессиональным ассоциациям и этическим комитетам. Однако этические комитеты, как один из досудебных механизмов, с каждым годом становятся все более мощным регулятором профессионального соответствия в медицинской деятельности.

Полученные данные четко демонстрируют заинтересованность врачей-стоматологов вопросами биоэтики и медицинского права, как условиями бесконфликтного выполнения профессиональной роли, однако очевиден значительный пробел в знаниях и эта проблема характерна не только для стоматологии, а для всего врачебного сообщества.

Глава 4 «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ СТОМАТОЛОГА КАК ВРАЧА- ИССЛЕДОВАТЕЛЯ» посвящена теоретической составляющей профессиональной роли. Стоматология не является наукой, но является научной специальностью и в таком варианте входит в Перечень научных специальностей ВАК. Фундаментальные знания стоматология заимствует из других наук, поэтому исследовательская деятельность в ней очень тесно связана с клиникой, с практическими манипуляциями. В связи с этим в стоматологии нет профессионального разделения на теоретиков и практиков, но кто-то больше занимается научными исследованиями, а кто-то – непосредственно врачеванием. Отсутствие одного из этих компонентов элиминирует профессиональное содержание роли в целом. Поэтому в § 4.1 «Опыт клинических исследований в стоматологии (по материалам контент-анализа)» деятельность стоматологов как врачей-исследователей рассмотрена в контексте клинической практики.

Клинические исследования в стоматологии достаточно определенно деляться на два вида – те, которые финансируются фирмами-спонсорами (заказные) и те, которые проводят сами практические врачи, научные сотрудники стоматологических кафедр (финансируются в рамках соответствующих планов НИР вузов, НИИ и клиник). Последняя группа исследований представляет особый интерес. Эти исследования в подавляющем большинстве случаев (если не исключительно) представлены диссертационными работами. В диссертации приводятся результаты анализа протоколов и рецензий на типичные исследования. Методика контент-анализа таких протоколов разработана в Лаборатории социологии медицины Регионального социально-гуманитарного Центра при ВолГМУ по открытым материалам Регионального этического комитета. Она применялась к анализу опубликованных в печати (МЖМП) и в Интернете материалов стоматологических КИ. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты компарации протоколов «заказных» и инициативных исследований в стоматологии.

«Заказное» исследование. Инициативное исследование.

??????а

Протоколы инициативных исследований также не содержат сведений о соблюдении прав испытуемых в исследовании.

Протоколы не содержат сведений о включении в испытания пациентов из незащищенных групп. Протоколы инициативных исследований не содержат сведений об отрицательных результатах.

Протоколы не содержат сведений об отрицательных результатах.

«Заказные» и инициативные исследования соотносятся по принципу комплементарности. Однако координация между ними осуществляется только на уровне научной коммуникации в стоматологическом сообществе. Институциональные формы регулирования отсутствуют. Отсюда – изоморфизм в соотношении практической и исследовательской деятельности. Врач-исследователь в стоматологии всегда практик, но врач-практик далеко не всегда занимается научной работой. Кроме того, интересы заказчиков и интересы учреждения, в котором работает врач-исследователь, могут не совпадать, что вносит дисбаланс в проигрывание им своей профессиональной роли. Причем, вопрос о том, чем детерминированы клинические исследования в стоматологии, является не узкопрофессиональным, а социальным, о чем говорится в §4.2 «Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии».

На практике бывают ситуации, когда основное направление клинических исследований будет задавать не медицинский, а экономический интерес. Поэтому были проанализированы два источника информации о темах проводящихся в нашей стране научных исследований в области стоматологии: публикации в научных журналах и диссертационные работы. Результаты приведены в таблице 3.

Таблица 3. Тематика научных исследований в стоматологии.

Терапевтическая стоматология. По данной специальности опубликовано наибольшее количество статей в научной периодике за последние десять лет – 38%. В диссертационном совете ВолгГМУ по различным тематикам этого раздела за тот же период выполнено 35 работ

Хирургическая стоматология. Доля публикаций по данной специальности составляет за десять лет 12%. В диссертационном совете по разделу стоматология хирургическая защищено 15 диссертаций.

Ортопедическая стоматология. По данной специальности публикации составляют за десять лет 28% от общего количества. По материалам диссертационного совета за 10 лет в нем защищено 26 диссертаций.

Стоматология детского возраста и ортодонтия. Количество публикаций в общем количестве составляет за 10 лет 19%. По данным разделам в совете ВолГМУ за 10 лет защищено 23 научно-исследовательских работ.

Анализ показал, что пока не происходит вытеснения научно-практических интересов коммерческими при планировании и организации клинических исследований. В то же время, координация этих исследований отсутствует. Вопрос причины выбора той или иной темы для клинического исследования изучался на материале анкетирования членов диссертационного совета по специальности «Стоматология» и научных руководителей диссертантов. Было опрошено 37 человек в возрасте от 38 до 67 лет, со стажем работы в вузе от 12 до 40 лет. 28,6% опрошенных ответили, что рекомендуют ту тему для своего соискателя, которая соответствует последним научным достижениям в области стоматологии, 23,8% рекомендуют тему, которая отвечает потребностям практической медицины, по 19,1% - темы в соответствии с научным направлением кафедры и в соответствии со своим научным интересом. Тема, которая отвечает интересам соискателя, выбирается лишь в 4,7%, так же как и тема в соответствии с хозрасчётными работами кафедры.

Наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2%) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1%). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7%). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по GCР, а лучше – полный цикл подготовки исследователя.

Характерной чертой в распределении научных интересов стоматологов является то, что они интересуются непосредственно социальными эффектами своей деятельности. Этот вид научных исследований нельзя относить к клиническому, но он представляет интерес в качестве «группы сравнения», поэтому мы проанализировали инициативные исследования в области социологии медицины, защищенные в диссертационном совете Д 208.008.04 при ВолГМУ. За 10 лет в этом диссертационном совете было защищено 22 диссертации молодыми учеными-стоматологами. Это не удивительно, поскольку именно стоматология как профессия нуждается в социальной аранжировке как ни одно другое направление медицинской деятельности.

С целью изучения отношения врачей к сложившейся практике КИ был проведен анонимный опрос врачей-стоматологов 4 крупных лечебно-профилактических учреждений г. Волгограда (государственная и муниципальная форма собственности), результаты которого обсуждаются в §4.3 «Исследовательская деятельность врачей-стоматологов как социальное взаимодействие»

Всего опрошено 200 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 195 анкет. Располагали опытом участия в КИ 32% опрошенных. Постоянно сотрудничают с несколькими компаниями-спонсорами КИ 36% респондентов, среди врачей, имеющих опыт КИ, эта группа многочисленнее и достигает 50%. Фактически, с фирмами-спонсорами КИ сотрудничали работники кафедр медицинского университета, имеющие консультативный прием в стоматологической поликлинике. Из интервью с ними выяснилось, что это сотрудничество реализуется, в основном, на четвертой стадии КИ, никто не участвовал в первой и второй стадии, один человек принимал участие в третьей стадии, но во время повышения квалификации в г.Москве. Как удалось выяснить, в г.Волгограде стоматологические КИ выше четвертой стадии вообще не проводились или об этом нет сведений, что одно и то же.

По мнению 13% респондентов препятствием при проведении КИ является политика администрации учреждения. Более чем в 2 раза категоричнее в своей негативной оценке были женщины и более чем в 3 раза – врачи, имеющие опыт КИ. 5% респондентов указали на такие препятствия, как: загруженность врача лечебным процессом и дефицит времени, низкая материальная заинтересованность врача, малое число КИ, проводимых в регионах РФ, недостаточная информированность о проведении КИ.

Большинство респондентов считает, что, практически, все их коллеги достаточно компетентны для проведения КИ, однако 12% врачей утверждают, что компетентны не более половины, а 17%, что компетентны лишь некоторые. В интервью сомневающиеся обосновывали это тем, что специальной учебы для стоматологов по проведению КИ не проводится. Что же мотивирует врачей к участию в КИ? Хорошую оплату, как условие своего участия упомянули 40% респондентов. Еще чаще обусловливают свое участие достойной оплатой врачи, имеющие исследовательский опыт (52%). Для 34% врачей важно, чтобы предмет исследования представлял для них научный и практический интерес. Для 32% врачей важным аргументом является необходимость продукта их пациентам, этот фактор наиболее важен для респондентов с врачебным стажем от 11 до 20 лет. В то же время опрос пациентов показал, что врачи-стоматологи очень редко привлекают их к участию в КИ, плохо информируют и не обсуждают их медицинский и социальный эффект. Другими словами, врачи-стоматологи рассматривают исследовательскую функцию своей профессиональной деятельности как социальное взаимодействие с фирмами-спонсорами, но не с пациентами.

Общепризнанные нормы во многом определяют вектор развития любой науки. Не является исключением и стоматология. В § 4.4 «Трудности реализации исследовательской функции профессиональной роли врача-стоматолога и способы их преодоления» выделяются, условно, четыре блока проблем, решение которых в той или иной степени зависит от принятых и соблюдаемых «правил поведения» стоматологического сообщества:

Первая группа проблем. Приоритеты научных разработок.

Вторая группа проблем. Собственно процесс проведения биомедицинских исследований и, в основном, клинических испытаний.

Третья группа проблем. Конфликт на рынке медицинских продуктов (включая гигиенические, лечебно-косметические средства и БАДы).

В области клинических исследований в стоматологии при этом обнаруживается особенность, которая не прослеживается, например, при испытаниях в фармакологии, которые обычно рассматривают в качестве образца. Дело в том, что, практически, все исследования в стоматологии носят терапевтический характер. Принципиально недопустимо и карается законом ситуация моделирования на здоровом человеке патологической ситуации с целью определения путей ее излечения. Следовательно, в стоматологии все ситуации – реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100%. Поэтому в диссертации делается вывод, что при сохранении разрешительных функций за локальным (исследовательским) этическим комитетом, в стоматологических клинических исследованиях контроль над их ходом необходимо возлагать на этические комитеты соответствующих стоматологических медицинских организаций. В связи с этим следует оговорить требования к таким комитетам, поскольку официальных Положений о них в документации, обеспечивающей стоматологическую деятельность, нет.

Социология медицины позволяет эксплицировать особенности исследовательской деятельности врачей-стоматологов как специфической функции их профессиональной деятельности. Проведенное исследование позволило установить, что эта специфика распространяется и на характер клинических исследований, и на отношение к ним врачей и пациентов стоматологической практики.

Роль последних рассматривается в работе не как пассивных потребителей стоматологических услуг, а как активных агентов формирования профессиональных ролей в стоматологии. Этой проблеме посвящена Глава 5 «ПАЦИЕНТЫ КАК СОЦИАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ».


загрузка...