Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение и профилактика (11.01.2012)

Автор: Черемискин Владимир Павлович

Ультразвуковое сканирование и динамическую эховолюметрию матки у женщин в послеродовом периоде проводили на ультразвуковых сканерах Aloka - EUB1400, Mysono, Hitachi – EUB 512, использовали трансабдоминальное сканирование датчиком с частотой звука 3,5 МГц и трансвагинальное сканирование датчиком 5МГц. При трансабдоминальном сканировании измеряли длину, переднезадний размер и ширину тела матки. С целью определения объема послеродовой матки и темпа ее инволюции у здоровых родильниц и у женщин группы риска развития гнойно-септических заболеваний, были обследованы в динамике 102 женщины на 1-е и 3-4-е сутки пуэрперия. Ультразвуковую эховолюметрию проводили трансабдоминальным сканированием на 1-й и 4-й дни у женщин после родов. При скрининговом обследовании пациенток, помимо волюметрических исследований, определяли изменения в структуре матки (узлы, неоднородность структуры, гипоэхогенность, содержимое полости (лохии, остатки оболочек, decidua, плацентарная ткань). Гистероскопию проводили с помощью аппарата Olympus.

Для определения особенностей течения сепсиса после перенесенной эклампсии исследовали динамику показателей центрального и периферического кровообращения. С этой целью использовали: - изометрическую стресс-реополикардиографию (Полиреокардиограф-01) и осциллографическое исследование (аппарат КАП-ЦГ «Глобус») для определения реологических характеристик центрального и периферического кровообращения. Определяли показатели центрального кровообращения: ЧСС (уд./мин); сердечный выброс (л/мин); ударный объем сердца или сердечный объем (УОС (СО) мл); сердечный индекс (СИ, л/мин ? м2); объемную скорость выброса (мл/с); мощность сокращения левого желудочка (вт), а также показатели периферического кровообращения: скорость кровотока линейная (см/с); скорость пульсовой волны (см/с); податливость сосудистой системы (мл/мм.рт.ст); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин ? с ? см-5); удельное периферическое сосудистое сопротивление, их определяли традиционным методом. Для выявления нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах использовали импедансную гепатографию (Полиреокардиограф-01). Проведено изучение печеночного кровотока (импедансометрическая гепатография) у 33 женщин родоразрешенных по поводу преэклампсии и эклампсии, где определяли: ИО – индекс объема жидкости печеночных синусоид (л/м2); ПИ – печеночный индекс (л/мин/ м2); ИАПС – индекс артериализации печеночных синусоид (ед.) как отношение ПИ к ИО.

Наряду с традиционными методами лабораторной диагностики проводили оценку содержания прокальцитонина в сыворотке крови обследуемых женщин полуколичественным методом (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007). РСТ-Q - тест проводили при следующих симптома у пациенток: - температура >37,5?, озноб, патологический характер лохий, болезненная матка, субинволюция матки, понижение АД, лейкоцитоз, лейкопения, олигурия у пациенток первой и второй группы, а также у здоровых родильниц контрольной группы.

С целью выделения микроорганизмов - возбудителей ГСЗ послеродового периода и микробного пейзажа у родильниц без инфекционных осложнений, проведено бактериологическое исследование лохий: у родильниц первой группы при появлении клиники заболевания, а в контрольной группе - на 3-й-4-й дни после родов, посевы крови у больных при подозрении на сепсис во время лихорадки, а также посевы мочи при воспалительной патологии почек, аспираты содержимого полости матки (послеродовой эндометрит, сепсис) перед назначением эмпирической антибиотикотерапии, раневое отделяемое при гнойной инфекции операционной раны. Бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом №525 от 12.05.1998.

Наряду с идентификацией возбудителей определяли уровень обсемененности (микробное число) - изучали чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузным методом; определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к бактериофагам, выявляли гемолитические свойства выделенных микроорганизмов как одного из факторов вирулентности. С целью выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения проведен микробиологический мониторинг акушерского стационара, результаты которого были введены в базу данных компьютерной программы WHONET для сравнения оценки этого метода с другими ранее предложенными методиками.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики c применением компьютерных программ «Statistica 6.0», и «Microsoft Excel». Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m), медиану. Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t).

Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%. Проводили линейную корреляцию, вычисляя коэффициент корреляции Pearson (r) и его достоверность P, а также коэффициент корреляции Спирмена (R). Для качественных и ранговых параметров вычисляли критерий независимости выборок ?2, критерий максимального правдоподобия M-L, критерий Fisher. Зависимость между признаками присутствовала при р<0,05. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм. Вычислялась чувствительность (Se) и специфичность (Sp) теста. При этом чувствительность определялась как доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат) или как частота симптома у больных и вычислялась по формуле: Se = А/ (А+С) ? 100; где Se – чувствительность (%), А – число больных, у которых данный симптом выявляется (истинно положительные), С – число больных, у которых данный симптом не выявляется (ложноотрицательные). Специфичность – это частота отсутствия симптома у практически здоровых людей, определяется по формуле: Sp = D/ (B+D) ? 100; где Sp – специфичность (%), В – число здоровых, у которых выявляется данный симптом (ложноположительные); D – число здоровых, у которых данный симптом не выявляется (истинноотрицательные).

Результаты работы и обсуждение

Послеродовой эндометрит был наиболее частым осложнением пуэрперия, его регистрировали в 80,9% женщин из 252 человек.

Симптомами послеродового эндометрита (n=204), наблюдавшиеся у женщин первой группы были:

1) гипертермия 38-40?С - в 82,4% , в 17,6% температура была субфебрильной; 2) гиперфибриногенемия - в 56%;

3) боли внизу живота и болезненность матки при пальпации выявлена в 44,3%, в 55,7% присутствовал синдром «немой матки»;

4) субинволюция матки – в 65,9%, в 34% клиника ПЭ была на фоне нормальной инволюции матки;

5) изменение характера лохий - в 66,4% (гнойные, яркие кровянистые, водянистые, с запахом или без). Как следует из указанных данных, у женщин с ПЭ преобладали гипертермия, субинволюция матки и наличие патологических лохий, гораздо реже регистрировали болевой синдром и изменения в системе гемостаза. Для диагностики ПЭ большое значение имеет применение трансвагинального УЗС. Корреляция между клиническими симптомами с заключительным диагнозом ПЭ представлена в табл. 1.

Всем женщинам первой и контрольной группы с целью диагностики послеродовых осложнений проводили УЗИ матки.

Таблица 1

Корреляция диагноза ПЭ и основных клинических симптомов (n=204)

Послеродовой эндометрит Коэффициент корреляции Спирмена (R), достоверность p< 0,05

Гипертермия 0,71*

Боли внизу живота 0,39

Болезненность матки 0,41

Патологические лохии 0,68*

Субинволюция матки 0,59

Тахикардия 0,42

У родильниц первой группы в 68% случаев были выявлены ультразвуковые признаки ПЭ (задержка лохий, налёты фибрина, расширение полости матки), а у 65,9% наблюдалась субинволюция матки, которая является как фактором риска его развития, так и одним из ранних признаков патологического течения послеродового периода.

Наличие признаков ПЭ, данные УЗИ подтверждали на гистероскопии с корреляцией (r=0,82, p<0,05) между указанными методами диагностики. У женщин с клиникой эндометрита в позднем послеродовом периоде выявлена сильная прямая связь с осложняющими беременность такими факторами как: тяжелые формы гестоза, выраженного иммунодефицит, (R=0,66; p<0,05), угроза прерывания беременности (R=0,66; p<0,05) и острые респираторно-вирусные заболевания (R=0,75; p<0,05).

Как и состояния, осложняющие течение беременности, течение позднего послеродового периода зависит от родового процесса и исхода родов. При оценке полученных данных выявлено, что в подгруппе Г и контрольной из осложнений родов преобладали: клинически узкий таз; разрывы мягких тканей родового канала; аномалии родовой деятельности. При этом в подгруппе Г было достоверно (p<0,05) больше гипотонических кровотечений и случаев отслойки плаценты и достоверно меньше патологии последового периода, аномалий родовой деятельности и родовых травм мягких тканей родового канала. У женщин после кесарева сечения была прямая корреляция (r=0,72; p<0,05) при родоразрешении по поводу клинически узкого таза.

Признаки послеродового эндометрита, наблюдавшиеся у женщин подгруппе Г: лейкоцитоз 8-17?109/л; увеличение СОЭ – от 20 до 65 мм/ч; гипертермия 38-40?С с ознобом (n=4) при тяжелом течении и субфебрилитет при стертой форме эндометрита (n=21); гиперфибриногенемия; болезненность матки при пальпации (только при тяжелой форме); субинволюция матки по УЗИ; изменение характера лохий (длительные кровянистые, гноевидные, гнойные). При гистероскопии у всех женщин подгруппы Г была обнаружена в полости матки некротизированная decidua, что привело к эвакуации содержимого матки методом вакуумаспирации. Гистологическое исследование подтвердило данные гистероскопии.

Для оценки тяжести гнойно-септических заболеваний послеродового периода в составе комплексной диагностики использовали полуколичественный РСТ Q-тест. Группу наблюдения составили 117 родильниц (из первой группы) с послеродовыми инфекционными осложнениями: 25 женщин с послеродовым сепсисом (подгруппа А), - 92 женщины с послеродовым эндометритом (подгруппа Б), в группу контроля вошли 45 родильниц с неосложненным послеродовым периодом (из общей контрольной группы). Диагноз послеродового эндометрита у родильниц подгруппы Б - определяли по наличию хотя бы двух симптомов из трех (гипертермия более 37,5?С, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий).

Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству родов, но имели существенные различия по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в подгруппе Б (р < 0,05)), осложнениям беременности и родов (достоверно больше в подгруппе А (р < 0,05)). Родильницам этих групп проведены соответствующие лабораторные методы исследования (табл. 2), а также определение прокальцитонина в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.

Таблица 2.

Результаты лабораторных тестов у обследованных групп женщин

Лабораторные показатели Подгруппа А (n=25) Ме Подгруппа Б (n=92) Ме Контрольная гр. (n=45) Ме

Эритроциты(1012 /л 2,8[2,5;3,0] 3,2[2,9;3,6] 3,4[2,9;4,1]

Гемоглобин г/л 78[73;82]* ** 85[82;95] 98 [90;132]

Лейкоциты (109 /л) 15,4[2,1;35,0]** 13,2[7,5;20,5] 10,2[7,5;15,5]

Тромбоциты(109 /л) 120[100;145]* ** 175[120;230] 163[120;230]

Протеинемия г/л 48[42;52] * ** 63[55,1;69,9] 67[55,1;59,9]

AST ед 0,5[0,48;0,61]* ** 0,35[0,47;0,27] 0,3[0,47;0,27]

ALT ед 0,7[0,64;0,78]* ** 0,5[0,47;0,62] 0,5[0,47;0,62]


загрузка...