Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов (11.01.2010)

Автор: Мухамадеев Ильдус Султанович

МУХАМАДЕЕВ Ильдус Султанович

АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ

ХИРУРГИИ СОСУДОВ

(сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010 г. Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Пермь).

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Лео Антонович Бокерия

Доктор медицинских наук, профессор, директор Пермского филиала НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Сергей Германович Суханов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии аорты и ее ветвей ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.П. Петровского РАМН

Юрий Владимирович Белов

Доктор медицинских наук, директор Центра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФМБА РФ РАМН

Александр Витальевич Троицкий

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ренат Муратович Муратов

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « .. » ….. 2010 г. в «…..» часов на заседании диссертационного совета Д. 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_____» ___________ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем реконструктивной сосудистой хирургии остается проблема выбора сосудистого трансплантата отвечающего определенным известным требованиям и подходящим для конкретной клинической ситуации (А.В. Покровский с соавт., 1996; Ю.В. Белов с соавт., 1998; Л. В. Лебедев с соавт., 2001; Л.С. Барбараш с соавт., 2006; D.A. Tice et al., 1972; J.P. Gournier et al., 1995).

Проблема подбора трансплантата встает с большей остротой у больных, которые нуждаются в повторных реконструктивных операциях. Число таких пациентов с каждым годом растет и составляет от 60 % до 90% ранее оперированных (М.Р. Кузнецов с соавт., 2003). Так в 2000 г. по данным Евдокимова А.Г. с соавт., в мире было выполнено 250 000 повторных реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. Отсутствие аутовен или невозможность их использования при этом является острой проблемой при планировании операции или в ходе их реализации.

Другой не менее важной проблемой является инфекция в сосудистой хирургии. Повторная операция, лимфорея, травма сосудов, “дремлющая” инфекция в области артериальной реконструкции - все это факторы риска инфицирования имплантатов, их эрозии, тромбозов и кровотечений (В.С.Аракелян с соавт., 1996; К.Г. Абалмасов с соавт., 1997; А.Г. Евдокимов с соавт., 2000; Л. В. Лебедев с соавт., 2001; А.В. Покровский с соавт., 2002; Al-Salman M.M. et al., 1997; Hicks R.C.J. et al., 1997).

Наилучшим трансплантатом для инфраингвинальных реконструкций практически во всех клинических ситуациях считается аутовена. Интактная вена - материал, не нуждающийся ни в стерилизации, ни в консервации. Ее приживление происходит быстрее и совершеннее других пластических материалов. Однако, ее применение по различным причинам невозможно в 15-60% случаев (А.В. Покровский с соавт., 1996; М.Д. Дибиров с соавт., 2000; R.F. Kempczinski, 1995; F.J. Veith et al., 1995).

Применение синтетических протезов при реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента можно считать решенной проблемой, но использование их на артериях среднего и малого калибров при протяженных окклюзиях часто заканчивается тромбозами и формированием ложных аневризм в области анастомозов.

Такие биотрансплантаты как вена пупочного канатика, ксенопротезы, твердая мозговая оболочка, применяемые в ряде клиник, не нашли широкого распространения в реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов (Лукьянов Ю.В., 1983; Б.А. Королев с соавт., 2000).

Таким образом, в настоящее время неудовлетворительные результаты использования различных артериозаменителей в конкретных клинических ситуациях диктуют необходимость поиска адекватного пластического материала.

И с этой точки зрения вполне оправданным можно считать стремление некоторых хирургов возродить использование аллографтов (гомографтов) в реконструктивной сосудистой хирургии.

Впервые в эксперименте на собаках А. Каррель (1906г.) доказал принципиальную возможность использования артериальных «гетеротрансплантатов». Первые упоминания о применении гомографтов в клинике относятся к началу и середине XX века (Е. Jeger, 19915; R.E. Gross et al., 1948; W.R. Longmire, 1954 и др.). В последующие годы лишь отдельные клиники продолжали накапливать опыт по использованию аллографтов.

К основным недостаткам аллотрансплантатов относят нежизнеспособность аллогенной ткани, недостаточную биологическую инертность после консервации, большую склонность к дегенерации и кальцинации (Гусинский А.В. и соавт., 2002; Mirelli M. et al., 1999; Russell P.S. et al., 2001; Mitchell R.N., Lichtman A.H., 2004).

Одним из лучших способов длительного консервирования тканей является их глубокое замораживание после обработки антибиотиками и краткосрочного хранения в среде Хенкса (Barratt-Boyes B., 1987). Однако единого подхода к консервации сосудистых аллотрансплантатов до настоящего времени не выработано. Поэтому, весьма актуальным представляется проведение исследований по оценке способов консервации аллогенных тканей, определению оптимальных сроков пересадки, морфологической оценке состояния трансплантата до и после имплантации, состояния и реакции иммунитета реципиента после трансплантации.

Остается недоказанным вопрос о клинической эффективности применения аллографтов «влажного» хранения в сравнении с другими современными пластическими материалами. Недостаточно обоснованы показания к использованию артериальных и венозных аллотрансплантатов в особых клинических ситуациях: при атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом, хирургической инфекции в зоне хирургического вмешательства, травме сосудов и отсутствии аутологичного пластического материала. Требует разрешения некоторые вопросы техники реконструктивных операций с применением аллографтов сложной «архитектоники», их комбинации с другими пластическими материалами.

Перечисленные выше проблемы побудили нас к исследованию с оценкой возможности клинического использования артериальных и венозных аллографтов в хирургии сосудов.


загрузка...